佛山市异地务工人员大病救助申请表.doc

— PAGE 2 — — PAGE 1 — 佛山市异地务工人员大病救助申请表 申请金额： 人民币 元 申 请 人 情 况 姓名 性别 出生年月 监护人或代申请人姓名 性别 与患者关系 身份证号 申请人、监护人在佛山工作或就读时间 户口所在地 省 市（地区） 　 县（区） 镇（街道、乡） 联系电话 家 庭 经 济 情 况 家庭月 总收入 目前家庭 住址 家 庭 成 员 情 况 姓名 年龄 与患者关系 工作单位 个人月收入（元） 救助对象 医疗情况 治疗医院名称 疾病诊断 实际治疗费用（元） 医保及其他保险报销金额（元） 自费金额（元） 已收到救助金额（元） 账户信息 开户行名称 账户名称 账号 申请原因 签名： 年 月 日 镇（街道）慈善会或社会工作局意见 （公章） 年 月 日 区慈善会 初审意见 （公章） 年 月 日 市慈善会 审核意见 （公章） 年 月 日 公示情况 （公章） 年 月 日 市民政局 审批意见 （公章） 年 月 日 填表说明：1.此表由申请人、监护人或代申请人填写后，双面打印，一式两份； 2.申请人、监护人或代申请人须对填写资料的准确性负责，经审核发现与事实不符的后果自负。