动脉瘤性蛛网膜下腔出血处理指南-2.pptVIP

开颅手术和血管内治疗的多中心随机对照研究 国际蛛网膜下腔动脉瘤研究（International Subarachnoid Aneurysm Trial，ISAT） 血管内治疗组致死致残率（24%）显著低于开颅夹闭组（31%），造成以上差异的主要原因在于血管内治疗组操作相关并发症较低; 发生癫痛和严重认知功能下降的风险血管内治疗组也较开颅手术组低; 然而晚期再出血率和动脉瘤复发率血管内治疗组高于开颅手术组。开颅手术组具有较高的完全闭塞率，较低的复发率和再治疗率。 美国心脏协会美国卒中协会 近年来，aSAH的诊断和治疗取得了很大进展，但其死残率仍不容乐观。 应强调根据患者的具体情况选择个体化的诊断和治疗策略，及时妥善处理动脉瘤，严密监测、尽早发现并合理治疗各种并发症，以努力改善aSAH患者的生存率和生活质量。 CT (-) (+) (-)腰穿(+) CTA(+) +or DSA(+) 治疗 (±) 高度怀疑动脉瘤 重复血管造影 （3周以后） (+) 治疗 排除 随访 (-) 临床拟诊SAH 临床怀疑急性SAH的诊断程序 五、再出血预防 再出血的死亡率为40～75%，发病后24小时和第1周末是再出血的高峰。 （一）、内科治疗 止血、卧床、控制血压等。 （二）、外科治疗 手术夹闭、血管内栓塞。 （一）、内科治疗措施 与动脉瘤再出血相关的因素： 1、等待接受动脉瘤治疗的时间过长； 2、入院时神经功能状态较差； 3、发病时意识障碍； 4、之前有先兆性头痛（并不引向aSAH诊断的持续超过1h的严重头痛）； 5、动脉瘤的直径较大； 6、收缩压＞160mmHg。 推荐： 1、血压管理 在从aSAH发病到动脉瘤修补期间，应使用静脉滴注药物控制血压，以权衡卒中与高血压相关性再出血风险，并维持脑灌注压（ Ⅰ类，B级）（新推荐）。 旨在降低再出血风险的血压控制幅度尚不明确，但将收缩压降至＜160mmHg是合理的（Ⅱa类，C级）（新推荐）。 2、止血药物 对于无法早期行动脉瘤闭塞、再出血风险很高且没有明显禁忌的患者，给予短期（ ＜ 72h）氨基已酸或氨甲环酸治疗降低早期再出血风险是合理的。 （Ⅱa类，C级）（修定推荐） 3.A不再推荐卧床作为预防蛛网膜下腔出血后再出血的方法。 C动脉瘤冶疗前应对患者进行密切监测，并保持患者绝对卧床，进行镇静、镇痛、止咳、通便等对症处理。 （二）、手术和血管内治疗 推荐： 由于 aSAH 后发生再次出血风险很高，且一旦再出血预后极差;对于大多数aSAH患者，均应尽早对破裂动脉瘤行手术夹闭或血管内栓塞，以降低再出血发生率 （ Ⅰ类，B级） 应根据患者和动脉瘤特征，由经验丰富的脑血管外科和血管内介入医生共同商讨，最终制定动脉瘤治疗方案 （ Ⅰ类，C级）（修定推荐） 如果没有绝对禁忌症，接受血管内栓塞或手术夹闭的患者应血管成像复查（时机和方法应该个体化），如果发现明显动脉瘤残留（如生长），必须再次进行手术，如介入或手术外科 （Ⅰ类，B级）（新推荐） 脑实质大量出血（50ML）和大脑中动脉（MAC）动脉瘤倾向于显微外科手术； 高龄（70岁），分级不良（WFNS分级Ⅳ/Ⅴ级）或基底动脉顶端动脉瘤倾向于选择弹簧圈治疗 （Ⅱb类，C级） 六、部分并发症处理 1、脑血管痉挛和DCI的处理 2、脑积水 （一）、脑血管痉挛和DCI DCI,尤其是与动脉痉挛相关的DCI,一直是导致aSAH死亡和残疾的一个主要原因。越来越多的的文献已将3H疗法的重点转为维持容量平衡和诱导高血压。可使用通常为钙通道阻滞药，罂粟碱因具有神经毒性。 aSAH后血管造影显示的脑动脉狭窄（血管痉挛）很常见，通常发生在动脉瘤破裂后7-10天，并在21天后自动缓解。 推荐： 所有aSAH患者均应口服尼膜地平（Ⅰ类，A级）（需要注意的是，业已证实尼莫地平可改善神经功能转归，但对脑血管痉挛无效。其他钙拮抗剂，无论是口服还是静脉注射，疗效均不确切）。 建议维持液体平衡和正常循环血容量，以预防DCI（Ⅰ类，B级）（修定推荐）。 在发生血管造影证实的血管痉挛之前，不推荐给予扩容治疗或球囊血管成形术（Ⅲ类，B级）（新推荐）。 TCD有助于监测脑血管痉挛的发生，CT或MR灌注有助于识别潜在脑缺血区域（Ⅱa类，B级）（新推荐）。  除非基线时血压已升高或心功能不允许，否则推荐对DCI患者进行诱导性能升压治疗 （Ⅰ类，B级）（修定推荐） 对于有症状性脑血管痉挛，尤其是控制性升压治疗不能迅速起效的患者，进行脑血管成形术和（或）选择性动脉内灌注血管扩张药治疗是合