第二章 健康评估内容和方法.pptVIP

第二章 健康评估的内容和方法 第一节　健康评估的内容 健康史评估 心理评估 社会评估 身体状况评估 常用实验检查 心电图评估 影像检查评估 资料分析与护理诊断 护理病历书写 重点：基本理论、基本知识和基本技能。 健康史的内容 一般资料 主诉 现病史 既往史 用药史 生长发育史 家族史 一般资料 主诉 概念：主诉是病人感受到最痛苦最明显的症状、体征及其持续时间，也是本次就诊的最主要原因。 主诉的描述与记录：简明扼要，一般不超过20个字，或不超过3个主要症状。症状在前，持续的时间在后，若主诉包括前后不同时间出现的几个症状，应按其发生的先后顺序记录。如“发热1天”，“活动后心慌气短2年，下肢水肿1月”。 现病史 概念：是病史中的主体部分，是围绕主诉详细描述病人自发病后疾病的发生、发展、演变的全过程。 内容 患病时间与起病情况； 主要症状特点及演变情况； 伴随症状； 诊疗及护理经过； 病后一般情况。 既往史 既往史包括被评估者既往的健康状况、曾患疾病及其求医经过。 既往健康状况及患病史 外伤、手术史 预防接种史 过敏史 用药史 包括被评估者过去及目前使用药物的名称、剂型、用法、用量、效果及不良反应等。 特别要询问是否有药物过敏史，对过敏者，应记录过敏时间、过敏反应情况等。了解用药史有助于正确适时指导用药，避