先天性心脏病介入治疗中几个值得注意问题.pptVIP

先天性心脏病介入治疗中几个值得注意的问题 首都医科大学附属北京安贞医院心内科 金泽宁，张金荣 先心病发病率 VSD PDA PS ASD AS Coarctation 动脉导管未闭（PDA)介入治疗 动脉导管未闭（PDA） 手术时机判断： 大部分婴儿出生20小时后，动脉导管就开始功能型闭合，2-3天后开始解剖闭合并逐渐形成动脉韧带，95％的婴儿动脉导管在7个月以后都能闭合，极少数在一年后闭合 婴幼儿期肺动脉压力开始升高，介入或手术应于12－18个月进行干预 婴幼儿期早发的充血性心衰，立即干预。 其它情况下，应用学龄前6岁，行根治术 PDA器械选择原则 直径≤2mm,可考虑选择Coil 直径2mm,应选择封堵伞：儿童选取比动脉导管未闭最狭窄处直径大3-6mm的堵塞装置；成人病例通常选取比动脉导管未闭最狭窄处直径大2-4mm的堵塞装置. PDA术中注意事项 输送伞时，绝对不能有气泡。 在推送内芯时，要固定尾部方向，不可旋转，以免伞脱落。 婴幼儿PDA弹性好，放伞时不要过度后撤，易掉出。 老年PDA，放伞时同样不要过度拉伸，易撕裂。 术后观察是否有血尿 PDA术中注意事项 封堵伞释放过程中，一般都在X线监控下进行操作。对于经验不足的操作医师，应尽量结合超声心动图进行监控。 传送鞘是否到位？ 封堵伞位置是否合适？ 是否存在残余分流？ 封堵伞对周围结构是否有不良影响？ PDA术中注意事项 动脉导管未闭封堵术过程比较复杂，建立轨道的过程有两种：经动脉法和经静脉法。 经静脉法较为常用，因为省去抓捕导丝的过程，程序更为简单，同时也降低了手术费用。 遇到较小的PDA或成人PDA钙化较重时，无法从肺动脉逆行进入主动脉时，可尝试经动脉侧进入肺动脉，再行抓捕术建立轨道。 PDA并发症及防治 封堵伞脱落：封堵伞在主动脉侧脱落。主要原因是封堵伞与输送器脱落。造成原因是： 伞安装不紧； 操作时反向转动输送器 没把伞放到位就放伞 PDA并发症及防治 封堵伞在肺动脉侧脱落的原因：选择伞过小，或过度后拉，尤其在儿童动脉导管弹性大时容易发生。 溶血：主要原因是伞小或动脉导管畸形 降主动脉狭窄：主要应用ASD封堵伞；或PDA伞过大 PDA撕裂：主要原因是老年PDA钙化重且选伞过大，操作过猛所致。 房间隔缺损（ASD）介入治疗 ASD干预时机 超声指标：右心房、室增大是干预的指征。 对于儿童，应于学龄前有效干预(6year) 对于青少年或成人，一经发现，尽快解决。 有关ASD介入治疗的若干问题 超声对于软缘和硬缘的判断？ 有赖于介入医师和超声医师的联合判断。一般而言，较厚而回声较强的缺损缘属硬缘，对封堵器有足够的支撑力；测量时可考虑。 较薄而晃动的缺损缘较软，对封堵器支撑力不如硬缘，但对封堵器仍有一定的支撑力。测量时需视其回声和晃动程度对封堵器支撑力作具体判断。 甚薄且漂摆的缺损缘则完全没有支撑力。测量时应予以剔除。 有关ASD介入治疗的若干问题 是否35mm的ASD没有介入封堵的机会？ 我们认为部分＝35mm的硬缘ASD(最大38mm）也可以封堵。但应具备以下条件： ASD距二尖瓣环及上腔静脉或下腔静脉5mm 距主动脉后壁可无房间隔残缘，但对侧房间隔残缘需5mm，且为硬缘 如一侧缘为软缘，则此缘需要足够长，去除无支撑力的软缘后缺损直径36mm 有关ASD介入治疗的若干问题 对于30mm且残缘条件较好的ASD，可以采取快速释放法：即在左心房近ASD处快速释放左房伞后回撤，使其紧贴于房间隔左心房面，并释放封堵伞腰部卡于ASD上；随后释放右心房伞，完成ASD堵塞过程。 有关ASD介入治疗的若干问题 对于30mm或主动脉后壁无残缘的ASD需采用肺静脉辅助释放法：将堵塞装置头端置左上肺静脉左心房入口处，作为支持点，释放左心房伞使之与房间隔连接成直线，且左盘与左侧房间隔相平行，并使腰部卡在房间隔上，然后释放右房伞。后撤递送导丝，使具有张力的堵塞器的左右两伞快速闭合ASD。 有关ASD介入治疗的若干问题 多发性II孔型ASD的治疗： 对于彼此接近的多发性房缺，可采用能同时堵塞多孔小房缺的单一封堵器，经某一大的房缺来堵塞多发性房缺；如多发性房缺彼此相距较远，在不影响周边结构的前提下，可同时应用2个大小合适的封堵器进行堵塞。 但如为分散型ASD，尤其一侧ASD接近腔静脉而导致伞片不能完全覆盖ASD伴残余分流，应行外科治疗。 有关ASD介入治疗的若干问题 伴有左室心肌病患者，ASD可使左心房淤血及高压获得减轻。一旦ASD封堵后，可加重原有疾病的症状。不应行封堵术。 右心室心肌病或右心室发育不良常引起右心功能不全，伴有ASD同样可减轻其症状，一旦ASD堵塞后，将进行性加重原来存在的右心功能不全。不应行封堵术。 二尖瓣与三尖瓣中度以上返流或狭窄都不是ASD封堵术的良好指证。 如有AS