肝门部胆管癌根治性切除和胆道梗阻术后护肝基础研究.pptxVIP

肝门部胆管癌根治性切除及胆道梗阻 术后护肝基础研究上海东方肝胆医院 张永杰概述认知有限（50年代），但并非罕见, 本院检出150例/年（肝门梗阻）确诊晚，常有误诊误治（病理！）部位特殊，治疗困难，观念有异多数医院切除率不高90年代以前约10％，目前60％，根治性切除率鲜有超过50％者。临床分型临床上仍普遍采用Bismuth分型： I，II，IIIa，IIIb，IV型 分型越高，位置越高，难度越大，风险 越多，疗效越差TNM分型、T分期、及其他分型亦有使用： 除胆管本身情况外，血管浸润、肝脏受累、及淋巴转移等与临床治疗密切相关的因素越来越受重视治疗方式的选择非手术减黄＋其他治疗？手术治疗？ 常规手术？肝脏移植？ 观念不同！暂未见疗效比较的确切结论Zh YJ陈XX，2年前胆囊切除，再手术5个月前黄疸＋ERBD，后来狭窄扩大对常规手术治疗的认识手术治疗是目前的首选技术层面不存在实质性障碍问题： 如何提高根治性切除？ 如何尽量保证手术安全？ 外科手术系“唯结果论”，过程≠结局手术适应肝门部胆管癌根治性切除的基本要求胆管上下切缘达到病理阴性受累肝实质及血管一并整块切除实现肝门胰周区域骨骼化淋巴清扫整个术野内无肉眼可见或可扪及的残留癌灶肝门部胆管癌根治性切除的范围分型手术范围I型胆囊及肝外胆管切除（日本：联合右半肝切除？）II型胆囊、左右肝管汇合部及肝外胆管切除 近年：联合肝方叶及尾叶切除Ⅲ型 联合患侧半肝、尾叶及受累结构整块切除IV型 一般联合左侧半肝及尾叶切除；有时仅与II 型手术类似肝门部胆管癌根治性切除的技术要点良好术野显露充分分离“肝门板”准确判断可切除性及切除范围重视受累结构整块切除及清扫 善用肝门胆管整形学会“肝门空肠”吻合完成重建联合血管切除（扩大根治）常侵犯右肝动脉、患侧门脉支或门脉分叉肝动脉可以全部切除，但对肝功恢复影响较大，梗黄时间长、高龄者尤甚 ——尽量保留患侧门脉支切除多无技术障碍；门脉分叉切除、保留侧分支与主干吻合时，需注意肿瘤浸润范围及血管口径是否相符动脉及门脉联合切除重建日本：自体血管移植国内：鲜见有关文献报道作者： 动脉－切除右肝动脉，直接利用 左肝动脉重建 门脉－切除分叉部受累段，直接 修复肝门部胆管癌的再次手术初次手术未能完成切除者并不一定完全丧失获得根治性切除的机会前提：全面、客观、准确评价患者全身 及局部条件基础：合理的治疗理念、良好的心理素 质、过硬的技术功底、丰富的实践经验初次已完成手术切除，若干时段后出现情复发者，视患者全身状况及胆管、血管局部情况，仍有可能实现胆管癌相关病灶的再次切除根治性切除近年新观点术前PTCD减黄＋患侧PVE可有效改善肝功能及全身状况4周左右可使保留侧肝脏明显代偿增生，提高根治性切除率和安全性（目前仍有争议） 肝中央部（Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ段）切除、双侧重建：有合理性，但技术要求更高国内改良：肝方叶、尾状叶、及肝外胆管切除根治性切除近年新观点兼顾根治性切除的彻底性和手术的安全性是趋势作者近期曾处理一例比较特殊的肝门部胆管癌，有一定参考意义肝脏移植在肝门部胆管癌治疗中的地位： 已有先例，有待进一步检验肝门部胆管癌手术疗效胆道梗阻术后基础研究研究设计动物模型：家兔胆道梗阻动物模型分组：空白对照组；假手术组；手术组；GM高剂量（150mg）；GM低剂量（50mg，）；GSH（150mg）观察指标：肝功能（血生化指标：ALT、AST、TB、DB），炎症因子水平（IL-1、IL-6、TNF-α、C-反应蛋白），JNK、MAPK、NF-κB/IκB炎症因子表达、细胞凋亡主要结果异甘草酸镁（GM）呈现出良好的降酶效果。术后d1，手术鼠各项肝功指标水平显著升高，提示手术导致肝损伤发生；GM给药组肝功指标水平不同程度降低，且对于ALT、AST的水平，在术后d3后显著降低（P0.05）谢谢