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体外循环心脏直视手术与脑保护 北京大学第一医院麻醉科 吴新民 体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱 CPB Gibbon 1954 死亡率 心脏 0.5-5% 神经系统 7.2-19.6% 体外循环心脏直视手术并发症、死亡率 60-70年代 心肌梗塞、心力衰竭、心律紊乱 80-90年代 神经系统障碍、神经精神功能紊乱 体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱 神经系统功能障碍 局灶性 2-3% 栓塞 偏瘫、中风 1% 永久性损伤 神经精神功能障碍 33-79% 微栓、低灌注 认知障碍 20% ?6月 5% 永久性损伤 神经精神功能检查 ? 精神状态 ? 颅神经功能 ? 运动功能 ? 感觉功能 ? 小脑功能 ? 深腱反射 ? 病理反射 ? 认知能力 体外循环心脏直视手术后中枢神经系统并发症 ? 轻度 意识模糊 手眼协调运动障碍 眼聚焦不良 视网膜微栓、视野缺陷 ? 中度 麻醉苏醒延迟、谵妄、妄想、 定向力障碍、躁动、癫痫、 手足舞蹈徐动症 ? 重度 偏瘫、去皮层状态、昏迷 体外循环心脏直视手术神经精神功能紊乱(1980-1994) 幻觉、糊涂 (10%) 认知能力下降 短期 (?2周) 26%-79% 长期 (?1月) 0-37% ? 记忆力、学习能力、注意力、视觉运动反应 体外循环心脏直视手术神经精神功能紊乱发病原因 栓塞 微栓 主动脉粥样斑块、血栓 瓣膜碎片、人工管道 气栓 低灌注 低心排、循环骤停、 体外循环低流量 30% Shaw PT et al. 脑栓塞 ?成分：气栓 置管、注药、心内吸引 微栓 斑块、血栓、碎片、脂肪 硅胶管、聚乙烯管颗粒 ?时间：CPB开始、主动脉钳夹、开放、心脏射血 脑栓塞 ?后果：? 100 大脑中动脉 79% 术后7天 ? 200 8.6% 术后8周 ? 1000 43% Stump DA et al. Stroke1993;24:509 Pugsley W et al. Stoke1994;25:1393 气栓 ：阻塞 内皮细胞损伤、肿胀 蛋白膜形成?90分钟 体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱危险因素 ?高龄 65岁 ?心脏病史 5年、病情重 Redo ?神经系统病变史 ?糖尿病史 ?脑血管病变史 中风史 ?颈动脉狭窄病史 50% 0.7% 中风率2.9% ?体外循环时间 手术复杂、异常改变多 ?平均动脉压 50mmHg ?动脉粥样硬化 70岁 20% ?严重意外 大量气栓、严重失血、低氧血症、心脏停搏 体外循环后神经精神功能障碍原因 ? 栓塞 ? 低灌注 ? 再灌注损伤 ? 炎性反应 ? 应激反应 ? 脑血管病变 术后低心排 载脂蛋白 体外循环心脏直视手术后神经精神功能紊乱相关因素 ? 血糖 ? 体温 ? pH ? 炎性反应 体温 低温 降低ATP消耗 7%/℃ 抑制兴奋性神经递质释放 限制缺血后血脑屏障破损 抑制自由基生成和膜氧化 抑制白三烯生成 抑制补体系统激活 C3a C5a 浅低温 日益流行 34℃ 常温 34℃与28℃无差异(4.5%与1%) 高温 显著加剧脑损伤 血糖 ? 低血糖 细胞内ATP减少 ? 高血糖 细胞内乳酸性酸中毒 500mg/dl 乳酸盐2倍 内皮细胞损伤