山东省病历书写本规范解读.ppt

* * 4、临时医嘱及临时医嘱单 临时医嘱是指有效时间在24小时以内的医嘱，一般仅执行一次。 临时医嘱书写在临时医嘱单上。 临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 * 临时医嘱的内容包括： (1)各种辅助检查(化验、超声、X线、CT、MRI、病理等) 检查项目名称。? (2)特殊检查(治疗)、有创诊疗操作名称。 (3)拟施行手术名称、时间、麻醉方式、术前准备等。? (4)药物敏感试验。 (5)临时应用的药物。 (6)会诊、抢救、出院、转科等医嘱 辅助检查(化验、超声、X线拍片、CT、MRI等)“执行者签名”一栏由护士填写 * 五、辅助检查报告单 指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。 由相应相应医务人员签发。诊断性临床报告应当由执业医师签发。 辅助检查报告单内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、检查项目、检查结果、报告日期、检查编号、报告人员签名或者印章等。 * 临床检验报告： ◆ 内容还应包含检验值参考范围、异常结果提示、标本接收时间、操作者姓名、审核者姓名及其他需要报告的内容。 临床检验报告应当使用中文或者国际通用的、规范的缩写。