人工全膝关节置换术围手术期镇痛管理.pptVIP

人工膝关节置换围手术期镇痛管理 阳江市中医医院 骨关节科 孙小东 2016.12 人工膝关节置换围手术期镇痛管理 概述 TKA术后疼痛机制 镇痛策略 目标 概 述 概 述 概 述 脉搏 血压 体温 呼吸 概 述 概 述 TKA术后疼痛机制 机 制 手术切口局部的炎症反应 术中止血带的使用（血管内皮损伤、肌肉的损伤、神经的损伤） 血管内皮 肌肉损伤 神经损伤 神经： 神经周围微血管： 疼痛阈值下降 疼痛阈值下降 功能锻炼 胫骨髓腔压力改变 镇痛策略 人类与疼痛的抗争 围术期镇痛的新理念 策 略 一、术前心理辅导（Psychological Counseling） 增强信任感 缓解恐惧和焦虑 提高心理承受阈值 减少疼痛放大效应 策 略 策 略 策 略 1、腰椎中枢神经系统镇痛 方法：硬膜外（PCEA） 时间：单次、持续 药物：吗啡、曲马多、利多卡因、肾上腺素 策 略 2、全身性镇痛 方法：口服、肌注、静脉PCA 时间：一次、持续 药物：NSAIDS、强阿片药物、右美沙芬、可乐定 选择性COX-2抑制剂在多模式镇痛中的作用 策 略 策 略 3、外周神经阻滞镇痛 神经：股神经、坐骨神经、闭孔神经、腰丛 时间：单次、持续 药物：罗哌卡因、布吡卡因 、可乐定、肾上腺素 策 略 4、关节内镇痛 时间：单次、持续 药物：吗啡、利多卡因、肾上腺素 、NSAID 鸡尾酒疗法 1996年，美籍华裔科学家何大一提出：指通过三种或三种以上药物联合地使用 鸡尾酒疗法 我院膝关节置换局部鸡尾酒疗法（Cocktail） 氟比洛芬酯 100mg 吗啡 5mg 地塞米松 5mg 庆大霉素 16万单位 肾上腺素 0.5mg 生理盐水 用法： —20ml 后关节囊、MCL、LCL —20ml 股四头肌、髌下脂肪垫 —60ml 其余部分关节囊、皮下 策 略 策 略 比 较 目 标 总 结 谢谢大家 COX-2抑制剂包括 塞来昔布 帕瑞昔布 帕立昔布 伐地昔布 优点：安全有效，避免不良反应 缺点：心血管副作用，影响肾功能 优点：良好的镇痛效果，避免不良反应，全身副作用少 缺点：技术要求高；抑制神经运动功能，延缓康复进程 优点：镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单 缺点：伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染 Andersen L, Compressing Bandage prolongs an algesic effect of local infiltration an algesiantotal knee arthroplasty.Regional Anesthesia and PaMedicine,2007,32(5Suppl1):23 Toftdahl K. Comparison Of peri2and intra articular analgesia with femoral nerve block After total knee arthroplasty. arandomizedc linicaltrial. ActaOrthop,2007,78:172-179 100ml 5、合理使用止血带 神经肌肉损伤——时间、压力 缩短使用止血带时间; 降低止血带的压力：肢体闭塞压(LOP)，即用多普勒听诊器置于袖带远端动脉，缓慢增加袖带压直到动脉搏动消失，记录袖带压即是LOP，然后根据LOP增加安全波动数值作为止血带袖带充气压力 LOP130mmHg时加40mmHg， LOP 131-190mmHg 时加60mmHg，LOP190mmHg 时加80mmHg, 儿童患者加50mmHg Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7 6、其他 冷疗法 减轻患者术后肿胀程度 减少引流量 减轻疼痛反应 盐酸芬太尼透皮电刺激 自控经鼻给药途径 Worrich S, Effect of adninistration of transdemal fentanyl on peripheral opioid analgesi.Pain Med,2007,8(1):41-7 伤口引流量多，伤口的愈合延迟，关节感染 镇痛效果好，较少全身副作用，操作简单 吗啡、利多卡因 单次、持续 关节内注射 技术要求高；抑制