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消化性溃疡 Peptic ulcer, PU 江苏省苏北人民医院消化科 朱海杭 定义 炎症?糜烂?溃疡 酸性胃液接触部位溃疡：消化性溃疡 消化性溃疡（酸相关性） 常见(90%) 胃溃疡 十二指肠溃疡 少见(10%) 食管下段溃疡 胃大部切除术后空肠上段溃疡 异位胃粘膜 Meckel憩室溃疡 下列情况不是消化性溃疡 口腔溃疡、小肠溃疡、结肠溃疡、直肠溃疡 流行病学 2010年上海流行病调查 3600人参加调查,3153人完成调查 同意胃镜检查1030人 检出消化性溃疡 176例(17.2%) 十二指肠球部溃疡 136例 胃溃疡 62例 (2:1) 幽门螺杆菌阳性73.3% 无临床表现者 72.3% 病因 侵袭因素和保护因素 无酸不成溃疡：PH学说 壁细胞数增加10亿或功能亢进:青年男性 负反馈：十二指肠刹车失灵 对分泌刺激物质敏感性↑ M受体：迷走神经张力↑脑力劳动者 H2受体：炎症→肥大细胞→组织胺→炎症→ G受体：胃泌素↑胃窦扩张（胃动力↓） 特点：BAO增高，MAO20-50%增高，10mmol/H 胃酸激活胃蛋白酶自身消化 全胃主细胞分泌胃蛋白酶 pH﹤4时酸活激，pH依赖性，pH4时失活 降解蛋白质，自身消化作用 对胃粘膜具有侵袭作用 消化性溃疡 无菌不成溃疡:HP学说 HP学说 HP阳性，80-100% HP根治，PU85-95%治愈 HP根治，复发少5% 但是： 人群60-80%阳性 仅15%发病，并非绝对因素 胃排空障碍和胆汁反流 胆汁反流原因 幽门括约肌功能障碍 高脂饮食 吸烟 毕II术后残胃 胆汁的作用 洗涤剂作用 去除粘液层 破坏胃粘膜屏障 非甾体抗炎药NSAID 发生率：10-30% 12-30%GU,2-19%DU 并发症： 1-4%出血 穿孔 危险因素： 高龄 合用药 HP感染 机制： cox1抑制PGE减少 遗传易感性 部份有家族史, 非遗传性疾病 存在易感性 青少年,男性,消瘦,O型血 胃粘膜屏障修复作用减弱 发病机理 侵袭因素↑ ↓ ↓ 粘膜屏障破坏 易患因素↑ ↓←保护因素↓ 炎症→糜烂→溃疡 胃酸胃蛋白酶自身消化 DU和GU比较：病因病机 病理：溃疡形态特征 内镜下消化性溃疡形态 溃疡内镜分期 溃疡Forrest分型 出血性Ia 喷射出血 Ib 活动渗血，再出血率 90% 活动性IIa 血管裸露 IIb血块附着 IIc黑色基底 再出血率30-50%% 愈合型III基底洁净 再出血率 10% 病理：溃疡切面 切面形态： 渗出层：白苔 纤维坏死层 炎症肉芽肿层 疤痕层（手术中发现胃壁乒乓球样胼胝） 临床意义 活检时应取溃疡边缘组织而不是溃疡底部 临床特征：上腹痛为主要表现 典型型(20-30%) 上腹痛特征：慢性、周期性、节律性 饱腹痛---GU 空腹痛---DU 非典型50-60% 上腹部症状无特征性 无症状型（沉默性）10-15% 以并发症为首发表现 临床特征：其它症状和体征 反涎、反酸、反苦水、反胃 嗳气、恶心、呕吐 畏食（非纳差，厌食）→体重减轻 自主神经表现：失眠、缓脉、多汗、流涎 上腹部压痛 指痛试验（+）提示活动性溃疡 DU和GU比较：临床 特殊类型的消化性溃疡 病理 巨大溃疡 多发性溃疡 复合性溃疡 球后溃疡 幽门管溃疡 食管下段溃疡 临床 应激性溃疡 老年性溃疡 难治性溃疡 无症状溃疡 复合性溃疡 胃和十二指肠溃疡同时存在 DU先于GU发生 易幽门梗阻、出血、穿孔 胃溃疡癌变可能性小 幽门管溃疡 50-60岁好发 胃酸增高 缺乏典型临床表现：腹痛无节律及周期性 易出现出血、穿孔、梗阻 抗酸剂治疗无效需手术治疗 球后溃疡 夜痛、背痛明显 胰腺病变：俯卧好转 球后溃疡：进食好转 易出血 抗酸剂治疗无效 巨大溃疡 直径大于2公分溃疡 药物治疗疗效差，愈合慢 易发生慢性穿孔 老年性消化性溃疡 症状不典型，上腹痛无节律， 多由止痛药引起 贫血消瘦多见 胃溃疡多于球部溃疡 胃体上部高位巨大溃疡多见 需与胃癌相鉴别 动脉硬化治疗愈合时间长 无症状性溃疡 沉默性 silence ulcer 15%无上腹部症状，以出血穿孔为首发症状 中老年病人多见 NSAID溃疡半数无上腹部症状 胃泌素瘤（胃多发性溃疡） Zolling-Ellison综合症（胰胃泌素瘤） 胃十二指肠空肠多部位多发性溃疡 易出血、穿孔、梗阻、复发 BAO分泌过度 常伴腹泻 特殊溃疡特征 病理转归turnover 愈合healing 自愈natural cure：4-8周 治愈medicine cure：2-4周 并发症complication 出血bleeding; hemorrhage 20-30% 穿孔perforation; piercing; shot hole 5-10% 幽门梗