血液病侵袭性真菌感染的诊断和治疗原则.pptVIP

血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则 黔西南州人民医院血液科 -----付星 中华内科杂志 ２０１７ 年 ６ 月第 ５６ 卷第 ６ 期　Ｃｈｉｎ Ｊ Ｉｎｔｅｒｎ Ｍｅｄ， Ｊｕｎｅ ２０１７， Ｖｏｌ．５６， Ｎｏ． 参照欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG）和美国真菌病研究组（MSG）标准、美国感染性疾病学会（IDSA）指南 及欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南，对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则进行了再次修订。 结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展诊断体系分层：确诊 临床诊断 拟诊 未确定 治疗方面按预防治疗、经验治疗、诊断驱动治疗、目标治疗的策略进行分层和修订。 中国侵袭性真菌感染工作组 侵袭性真菌病定义 侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD） 系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。 IFD学习内容 一、流行病学 二、诊断标准 三、IFD的治疗 四、IFD的疗效评估 一、IFD流行病学 （一）、流行病学特征： 接受化疗的血液恶性肿瘤患者中，确诊和临床诊断IFD的总发生率为2.1 %，其中MDS／AML的IFD 发生率最高，尤其在诱导化疗期间。 在接受HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD 的发生率为7.7％，拟诊IFD发生率为19.0％。 念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD 最常见致病菌。 血液病化疗患者IFD的病原菌以念珠菌为主。 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例HSCT治疗者中，曲霉菌占36 例（70.6％），念珠菌占14 例（27.5％），毛霉菌仍相对少见。 IFD 是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之一 血液恶性疾病患者接受化疗的总病死率仅为1.5％，确诊和临床诊断IFD患者接受化疗的病死率为11.7％； 一、IFD流行病学 （二）、IFD危险因素和评估： 1、导致IFD的常见因素 （１）疾病因素：基础疾病MDS/AML、疾病初发、复发或未缓解 （２）治疗相关因素：接受aLLo-HSCT、接受治疗出现ANC缺乏，ANC绝对计数（ANC） ＜0.5 ×109/L］、重度粒缺ANC ＜ 0.1×109 /L）和长时间粒缺（粒缺时间持续＞10d）、应用免疫抑制剂或移植后出现移植物抗宿主病（GVHD）等 （３）患者合并症：合并糖尿病、呼吸道基础疾病、既往真菌感染病史等 （４）环境因素：全环境保护条件下接受化疗和／或HSCT、接受治疗的医院存在建筑工地等。 一、IFD流行病学 2、血液恶性病化疗IFD相关独立危险因素： 男性 既往真菌感染病史 未缓解疾病接受诱导或再诱导化疗、 中心静脉置管 化疗后发生粒缺 粒缺持续超过１０ ｄ 化疗后出现低蛋白血症 口腔白色念珠菌感染 二、诊断标准 ＩＦＤ 诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定４ 个级别 （一）确诊IFD 确诊IFD的诊断标准 检查／标本 霉菌 酵母菌 镜检／无菌部位标本 针吸标本或活检标本、组织病理学、细胞病理学或直接镜检显示真菌菌丝或黑色酵母样菌，伴随组织损害证据 正常无菌部位针吸标本或活检标本，组织病理、细胞病理或直接镜检显示酵母细胞（如隐球菌见芽生酵母；念珠菌见假菌丝或真菌菌丝） 培养 无菌部位标本 从临床及影像学显示的病灶部位（正常无菌部位）， 通过无菌操作取得标本，培养出霉菌或黑色酵母样菌（不包括支气管肺泡灌洗液、头颅窦腔、尿液） 无菌部位标本（包括２４ ｈ 内的引流液） 培养出酵母菌，并与临床及影像学符合 血液 血培养（曲霉菌除外） 酵母菌或酵母样菌 抗原检测 　 血清／脑脊液 不适用 隐球菌抗原阳性 二、诊断标准 （二）临床诊断IFD： 至少具有１ 项宿主因素 １ 项临床标准 １ 项微生物学标准 详见下表 临床诊断侵袭性真菌病的诊断标准 因素 具体标准 宿主因素 １.近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数 ＜ 0.5 ×109/L ）并持续 10d 以上 ２.接受异基因造血干细胞移植 ３.应用糖皮质激素超过 3周（0.3 mg/Kg －１ · ｄ －１以上，变应性支气管肺曲霉菌病除外） ４.90d 内应用过 Ｔ 细胞免疫抑制剂（如环孢素 Ａ、肿瘤坏死因子、某些单抗如 ａｌｅｍｔｕｚｕｍａｂ）