建设工程开工安全生产措施备案表-2017年.docVIP

PAGE PAGE 3 建设工程 开工安全生产措施备案表 工程名称： 工程面积（或造价）： 结构类型/层数： 建设单位： 联 系 人： 联系电话： 监理单位： 项目总监： 联系电话： 施工单位： 项目经理： 联系电话： 备案日期： 年 月 日 杭州市建设工程质量安全监督总站制 现场安全管理人员 建设单位安全管理负责人 联系电话 项目总监理工程师 联系电话 总承包单位项目经理 三类人员证书编号 联系电话 总承包单位专职安全员 三类人员证书编号 联系电话 三类人员证书编号 联系电话 三类人员证书编号 联系电话 现场特 种 作业 人员 姓 名 工种 固定工 临时工 上岗证号码 发证机关 拟进入施工现场使用的施工起重机械设备 名称 型号规格 单位 数量 出厂日期 合格证号 生产厂家 备注 主要安全防护设施情况 名称 型号规格 单位 数量 已使用年限 合格证号 生产厂家 备注 安全帽 安全带 安全网 触漏电 保护器 其它安全防护用品 工程总承包单位审查意见 审查负责人： （企业盖章） 年 月 日 工程监理单位审查意见 审查负责人： （企业盖章） 年 月 日 工程建设单位审查意见 审查负责人： （企业盖章） 年 月 日 说 明 本表一式四份，建设、监理、施工企业、监督部门各一份。 本表中填写不下时可附页。 按规定须提交的其它工程开工安全生产措施资料应随本表送至工程监督部门。 开工安全生产措施备案情况 备案内容 备案结果 1 经备案认可的施工中标通知书、监理中标通知书 2 施工图设计文件审查报告 3 企业资质证书、安全生产许可证；施工、监理合同 4 施工组织设计、监理规划 5 施工现场总平面布置图、临时设施规划方案和已搭建情况 6 施工现场安全防护设施搭设（设置）计划 7 施工进度计划及安全措施费使用计划 8 施工组织设计（各类安全生产文明施工专项方案、措施） 9 危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施 10 拟进入施工现场使用的施工起重机械设备的型号、数量 11 工程项目负责人、安全管理人员及特种作业人员持证上岗情况 12 建设单位安全管理人员花名册和工程监理单位人员花名册 13 法律法规规定的其他资料 监督部门受理记录 经办人： 年 月 日