肺部感染和非感染疾病的鉴别诊断..ppt

肺部感染诊断的困难：“类肺炎”（非感染性疾病） 充血性心衰 急性肺损伤、ARDS 过敏性肺炎，嗜酸细胞浸润性肺炎 放射性肺炎 血管炎：Wegener’s肉芽肿 特发性间质性肺炎 肺泡蛋白沉积症 肺栓塞 结缔组织病肺累及 增生性淋巴性疾病，假性淋巴瘤，淋巴瘤 白血病肺内浸润 结节病 C反应蛋白结构 C反应蛋白的生理和生化  4-6 h即可产生，每8 h增加1倍，36-50 h达到高峰。 在细胞因子IL-6家族诱导下，CRP在肝中合成迅速。 正常合成率为 l～10 mg／d，急性炎症时每天合成超过 lg/d。 在急性相反应高峰时肝大量合成蛋白，其中20％是合成CRP。 当IL-6刺激物缺乏时，在 2～4 h内合成率降至正常。 循环中CRP半衰期约19h，但一旦它与配体结合，可快速的被清除。 肝外合成对血清水平影响作用很小。 临床意义—感染的诊断与鉴别 CRP在细菌感染发生后6～8h即开始升高，24～48h达到高峰，在感染消除后其含量急骤下降，一周内可恢复正常。 CRP明显升高（100 mg／L）提示严重细菌感染，病毒感染基本不变。 作为新生儿感染性疾病的早期诊断。 作为呼吸机相关性肺炎的早期诊断。 在风湿性疾病、外伤、手术、恶性肿瘤及急性冠脉综合征均可升高。 PCT的临床意义 健康人群 PCT0.1ug/L。 PCT0.25ug/L 且无明显临床症状，则不支持抗生素治疗。 0.25ug/LPCT0.5ug/L 提示可能为细菌性感染，可给与抗生素治疗。 PCT0.5ug/L 则说明存在细菌感染，强烈建议给予抗生素治疗 。 其余非感染因素：手术、创伤、休克、烧伤、ARDS等亦可引起PCT升高。 基于PCT水平的抗生素治疗流程 sTREM-1的临床意义 以BAL液中sTREM-1浓度200 pg / mL为诊断标准， VAP患者 BAL中检测sTREM-1的灵敏度仅为75%， 特异性为84%。 TREM-1能较好地判断预后，但预测价值低于PCT。 TREM-1出现早，半衰期较CRP短，与体内感染同步，而CRP半衰期相对较长，在感染已得到相应控制后，仍处于高水平，故敏感性较低。 TREM-1水平受年龄、IL-6、营养状况等的影响。 其他血清学标志物 内毒素 肾上腺髓质素原（pro-adrenomedullin） 钠尿肽 （natriuretic peptides） 内皮缩血管肽1前肽（endothelin-1 precursor peptides） 肽素（copeptin） 总结 尽管生物标志物与其他诊断方法一样同样存在假阳性和假阴性的缺憾，但是将血清生物标记物用于肺部感染性和 非感染性疾病的鉴别诊断，至少为临床医生提供了一个临床症状和影像学检查之外的辅助性手段，有助于在病因诊断尚未完全明确前尽早开始 经验性抗感染治疗，避免延迟治疗开始的时间。 * * * * CRP与磷酸胆碱复合体的晶体结构。钙为黄色、磷酸胆碱为绿色 。 * * * * * * * Figure 1. Levels of Soluble Triggering Receptor Expressed on Myeloid Cells (sTREM-1) in Bronchoalveolar-Lavage Fluid from 64 Patients without Pneumonia, 38 Patients with Community-Acquired Pneumonia, and 46 Patients with Ventilator-Associated Pneumonia. Individual values are plotted, and the bars represent the means of the values. P * * * 肺部感染和非感染性疾病的鉴别诊断 * 重视病史的采集和物理检查 一、宿主免疫功能状态的评估 高危因素 糖尿病、慢性肾衰、血液病、结缔组织病、肿瘤、COPD等基础疾病 长期机械通气、应用抗生素、应用激素患者 留置各种导管易引起机会性感染 误吸或易致误吸因素 高龄 * 重视病史的采集和物理检查 二、患者职业或生活环境的评价 如建筑装修工、油漆、塑料加工、牲畜养殖等，环境质量差的从业人员容易患原发性真菌感染，很多环境粉尘可以导致职业肺病，外源性过敏性肺泡炎也多与吸入有机粉尘和某些致病原有关。 三、既往用药情况 输血相关性肺损伤、各种抗肿瘤药（博来霉素）和化疗药物导致的肺损伤、抗心律失常药（胺碘酮）、抗风湿药（金制剂）、靶向治疗药等。 四、仔细分析患者的症状特点 发热（热型）、畏寒、皮疹、休克、全身