血液净化质量与安全管理与持续改进方案.docVIP

血液净化质量与安全管理与持续改进方案 一、??????????? 质量管理标准 中心依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。 血液净化的质量管理依据有： 1.? 《医院管理评价指南（2008版）》，卫生部颁发； 2.? 《血液透析器复用操作规范》，卫生部颁发，卫医发[2005]330号； 3.? （山东省） 《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），山东省血液净化质量控制中心制定； 4.? 《山东省血液透析质量管理规范》（2006年12月）；山东省血液净化质量控制中心制定； 5.? 《医院感染管理办法》，卫生部颁发，2006年； 6.? 《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995），国家技术监督局颁发； 7.? 济南市中心医院发布的有关血液净化的相关文件； 8.? 济南市中心医院血液净化中心，质量管理体系文件。 质量检查方案 检查标准1：专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理。 改进措施： 参照《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月）要求。配置血液净化中心医生、护士、技师；配置透析治疗间、治疗室、水处理间、工作人员及病人更衣室、接诊区、医务人员办公室、污染室等。 检查标准2：有质量管理制度落实措施保障安全。 改进措施：中心依据依照医疗原则、卫生主管部门的规定、医院的规章和自身情况，制定规范的质量管理体系。包括： （1）血液透析中心消毒隔离制度 （2）复用室工作制度 （3）医院感染检测以及传染性疾病上报制度 （4）透析器透析管路重复使用工作制度 （5）透析室消毒细则 （6）血液透析中心（室）应急预案 （7）医疗废物管理制度 （8）医疗垃圾管理制度 （9）肾脏病诊治指南 （10）???????????? 医院感染控制文件 （11）???????????? 医疗质量规范 （12）???????????? 血液净化护理质量规范 （13）???????????? 维修工作制度 （14）???????????? 医疗设备操作规程 （15）???????????? 反复使用用品合格使用标准 上述制度有明确的责任人、记录资料、考核方式。 检查标准3：严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。 改进措施： （1）中心在医院感染方面接受医院医院感染办公室的管理和监督，制定专门制度，填写质量记录（病历、山东省法定传染病报告登记表等）。 （2）中心有完整的应急管理预案。山东省《血液透析中心（室）应急预案及透析质量管理规范》（2008年12月），由我中心参与编写完成。 （3）临床工作中出现的问题，比如透析中寒战高热、超滤异常、电导度异常、患者不适等情况，分析原因，由医疗、护理、和设备工程师进行改进 检查标准4：血液透析机与水处理设备符合要求。 改进措施： （1）中心配备专职设备工程师，负责保证血液透析机与水处理设备处于正常的工作状态。 （2）中心制定“维修工作制度”，对设备的维护、检查有明确的规定。 检查标准5：透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。 改进措施： （1）透析液的配制符合要求：透析液粉剂购自正规企业，由专职人员在配液室配置，每次检测比重、离子和电导度； （2）透析用水化学污染物检测：由工程师定期送检； （3）透析液细菌检测：每月一次，由护士进行采样送检。 （4）透析液内毒素检测：由工程师定期送检。 （5）质量控制小组依照上述要求进行检查，依据自身质量检查和外部质量检查结果，由相关责任部门对不能达标的结果寻找原因，进行改进。