护理病历书写规范课件.pptxVIP

;护理病历的定义 护理病历的重要作用 护理病历书写的基本要求 护理病历书写的基本规范 护理病历书写中的常见问题;护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和，是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。; ;是法律证明文件:涉及医疗争议时,是帮助判定法律责任的重要依据 是体现护理质量和专业水平 是医护信息共享平台 是教学、科研重要资料 电子病历与纸质病历具有同等效力 ;1、使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写。 2、内容应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，内容简明扼要，重点突出，表述准确，语句简练、通顺；书写工整，字迹清晰；标点符号正确；书写不超过线格；在书写过程中，若出现错字、错句，应当用双横线标示，不得采用刮、粘、涂等方法抹去原来的字迹。（注：上级护理人员有审查、修改下级护理人员书写记录的责任，修改时用红色水笔修改并签名及时间） ;3、记录及时：因抢救急危重症未能及时记录的，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。 4、实习护士、进修护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名（带教老师/实习护士），需修改时用红色笔修改并保持原记录清楚可辨，注明修改时间。;5、内容、格式正确：记录应用中文和医学术语，记录后记录者签全名。记录时间采用24小时制和国际记录方式