嗜麦芽假单胞肠杆菌.PPTVIP

医院获得性感染的诊治 内容 院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗 院内感染定义 发生在医院与所有医疗机构 患者在住院期间发生的感染（一般入院后48h发生 ） 入院时不存在、也不处于潜伏期 医疗机构的访客在医院获得的感染 不同感染定义不同 患者住院一周或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现 患者住院48小时以后发生的肺炎 院内感染概况 高发病率 WHO统计 院内感染: 3%~20%，平均8.7% 排位：尿路感染、外科伤口感染、肺炎 中国医院感染中的第一位，在医院感染部  位构成比中占29.53%~32.7% ICU中HAP发病率9%~68%，病死率33%~71% 医疗费用增加 上海：HAP平均延长住院日31天，医疗费用  增加1.8＋万元 院内感染的常见原因 侵入性操作 器官移植 危重患者抢救成功率增加 肿瘤化学治疗药物 糖皮质激素和免疫抑制剂 广谱、超广谱抗菌药物的开发和应用 院内感染特征 耐药菌感染为主 条件致病菌为主 伴基础疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障碍、免疫缺陷、老年等 大多与医疗有关：手术、ICU、抗生素 治疗困难、死亡率高 常见菌：葡萄球菌、肠球菌、肠杆菌科细菌、假单胞菌、不动杆菌、真菌 美国院内感染情况 院内感染的后果（美国） 感染发生率： 5%~10% 发生率逐年上升 每年~2,000,000患者发生医疗相关感染 医疗相关感染致 ~90,000患者死亡 每年经济损失达45~57亿美元 ICU院内感染流行情况(EUROPE) 研究设计：时间点流行率 17 国家, 1447 ICUs, 10,038 病人 院内感染数 4,501 患者感染 (44.8%) 肺炎:967 (46.9%) 其他下呼吸道感染: 368 (17.8%) 尿路感染: 363 (17.6%) 血流感染: 247 (12.0%) 内容 院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗 定义 患者住院48小时（一周）或以上出现肺的浸润，符合细菌性肺炎的表现 发热、白细胞增高，伴有或不伴有核左移—并不是诊断所必需 临床诊断各项指标均无特异性 依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右 美国NP概况 2%住院患者并发NP，67.2万/1997年 机械通气者20%发生NP 粗死亡率40~70%，归因死亡率33~50% 致病性强的病原体感染70%患者死亡 使住院时间延长7.9天，年费用增加20.5亿美元 导致威胁生命的感染，如院内菌血症 诊断上存在的困难 如何建立医院获得性肺炎的临床诊断 无特异性 其它的院内感染没有这么多的疾病引起相同的症状 如何确定医院获得性肺炎的诊断 与社区获得性肺炎相比更为困难 胸片、痰G染色和培养对CAP有帮助 对HAP相对帮助不大 HAP诊断要点 临床诊断 先前无肺部基础疾患 临床诊断指标有价值 有基础疾患 临床诊断指标特异性低 如心衰、接受机械通气者 符合HAP的非特异性发现(1) 符合HAP的非特异性发现(2) 气管内吸出物细菌培养 单一或多种病原体，气道近端或远端定植菌 HAP病原不应该用气管内吸出物培养—嗜麦芽假单胞、肠杆菌、枸橼酸杆菌、肠球菌、不动杆菌等可从呼吸道分泌物培养出来，没有临床意义 致病原如铜绿假单胞、金黄色葡萄球菌，除非伴有坏死性肺炎，也不应考虑为致病菌 符合HAP的非特异性发现(3) 保护支气管毛刷（PBB）细菌培养 已经证明气道近端和远端有多种细菌定植，不是复合致病菌 没有好的材料表明HAP是多种病原体引起 多种细菌表明采样技术或研究是有缺点 HAP的确定诊断(1) 胸片（坏死性肺炎） 坏死性肺炎，空洞在72小时内发生，以铜绿假单胞和金黄色葡萄球菌为特征 坏死性肺炎，空洞发生较迟（如5~7天）以肺炎克雷白杆菌肺炎最典型 痰中弹性蛋白纤维（表明肺坏死）对坏死性肺炎具诊断价值 这些特征性的临床病理发现在建立铜绿假单胞、克雷白、金黄色葡萄球菌HAP诊断是非常必要的 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌和沙雷氏菌不会形成空洞 HAP的确定诊断(2) 胸腔积液或脓胸液的培养 标本不污染，如阴性，考虑非感染原因如CHF、膈下脓肿、胰腺炎、肺梗塞、肺癌等 证实病人HAP的原因，如有皮肤定植菌像金黄色葡萄球菌，应排除污染 经支气管活检培养和肺感染的组织学 大多有病原体诊断，但可被远端气道的定植菌污染 符合HAP诊断的发现 经皮（开胸）肺活检 排除皮肤定植菌，手术过程标本被污染 尸体解剖 排除皮肤定植菌，尸解过程标本被污染 医院内肺炎病原 内容 院内感染的定义和概况 医院获得性肺炎 呼吸机相关性肺炎 导管相关性感染 院内感染的治疗 * * 中山大学附属第一医院