护理文书书写规范及要求（84页）.pptVIP

３、各种引流的量，性质，颜色，引流管的通畅，固定程度。 ４、患者病情发生变化时，记录各种生命体征。 ５、给予特殊药物，要写明给药时间，剂量，用法，用药后不良反应及观察内容。 ６、死亡患者应重点叙述抢救经过，抢救时间，死亡时间。 ７、特殊检查。 ８、化验阳性结果。 ９、健康指导。 １０、请假或未经医生同意，患者私自离开医院的情况，护士要在记录中体现。 楣栏： 日期、时间——第一次写年月日（如2011.12.7），以后只写月日。换新年度写年月日。 一日内多次记录只写时间（24h制）。0：00始为第二日时间 意识：清醒、未醒、嗜睡、昏睡、模糊、朦胧、谵妄、昏迷、植物状态等。 皮肤：完好、受损（皮疹、压疮、皮下出血等）。 静脉输液:通畅、不畅、脱落、完毕等。 管路:通畅、不畅、脱落、夹闭等。 卧位：平卧、左侧卧、右侧卧等。 伤口敷科：清洁、渗血、渗液等。 安全措施：床挡、约束带、陪住等。 必要时应在“病情记录”栏内加以文字说明 表格连续使用，不必每天换页。 记录频率： 一般患者：一级护理每天至少一次；二、三级护理3-4天一次，当天具体记录时间不定。 危重患者日间至少2小时一次，夜间至少4小时一次。 记录内容——可在楣栏所设项目中填写，必要时病情记录栏内加以文字说明。（病情、目前治疗、主要护