安全环境绩效考核表.doc

安全管理网——安全生产第一交流平台 更多安全生产资料下载，尽在安全管理网[ HYPERLINK ] 隧道沟槽回填施工票 工程名称： 编号：SZ-AX-XXXXXXXXXXXXXXXX-0001 施工班组（队） 工程阶段 基础 工序及作业内容 沟槽回填： 分层回填夯实。 作业部位 ×至×段作业区 执行方案名称 动态风险最高等级 施工人数 计划开始时间 实际开始时间 实际结束时间 主要风险 触电、机械伤害 工作负责人 安全监护人 （多地点作业应分别设监护人） 具体分工（含特殊工种作业人员）： 其他施工人员： 作业必备条件及班前会检查 是 否1.作业人员着装是否规范、精神状态是否良好，是否经安全培训 □ □ 2.特种作业人员是否持证上岗 □ □ 3.作业人员是否无妨碍工作的职业禁忌 □ □ 4.是否无超年龄或年龄不足参与作业 □ □ 5.施工机械、设备是否有合格证并经检测合格 □ □ 6.工器具是否经准入检查，是否完好，是否经检查合格有效 □ □ 7.是否配备个人安全防护用品，并经检验合格，是否齐全、完好 □ □ 8.结构性材料是否有合格证 □ □ 9.按规定需送检的材料是否送检并符合要求 □ □ 10.安全文明施工设施是否符合要求，是否齐全、完好 □ □ 11.是否编制安全技术措施，安全技术方案是否制定并经审批或专家论证 □ □ 12.作业票是否已办理并进行交底 □ □ 13.施工人员是否参加过本工程技术安全措施交底 □ □ 14.施工人员对工作分工是否清楚 □ □ 15.各工作岗位人员对施工中可能存在的风险及预控措施否明白 □ □ 16.确保高原医疗保障系统运转正常，施工人员经防疫知识培训、习服合格，施工点必须配备足够的应急药品和吸氧设备，尽量避免在恶劣气象条件下工作。（仅高海拔地区施工需做此项检查） □ □ 作业过程风险预控措施及落实 是 否 1.配电系统及电动机具按规定采用接零或接地保护。 □ □ 2.机械设备的维修、保养要及时，使设备处于良好的状态。 □ □ 3.施工中，定期检查电源线路和设备的电器部件，确保用电安全。 □ □ 4.处理机械故障时，使设备断电。 □ □ 5.吊装盖板时，有专人指挥，严禁任何人员在已吊起的构件下停留或穿行，已吊起的盖板不准长时间停在空中。 □ □ 现场变化情况及补充安全措施 全员签名 编制人 （工作负责人） 审核人 （安全、技术） 安全监护人 签发人 （施工队长） 签发日期 备注 注：风险等级升级为三级及以上时，需办理安全施工作业票B。