病历书写规范培训课件.ppt

术前小结 首次病程记录 首次病程记录 首次病程记录 首次病程记录 首次病程记录 病程记录 病程记录 病程记录 上级医师查房记录 交接班记录： 1、交(接)班记录系指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊治情况进行简要总结的记录。 2、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。 3、交(接)班记录的内容包括：人院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、人院诊断、诊治经过、目前诊断及治疗情况、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名。 格式： （一）交班记录的格式： 年 月 日 时 分 交班记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于x年x月x日x时入院。 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 交班注意事项： 医师签名 （二）接班记录格式 年 月 日 时 分 接班记录 姓名、性别、年龄，因何主诉于x年x月x日x时入院。 入院时情况： 入院诊断： 诊疗经过： 目前情况： 目前诊断： 接班诊疗计划： 医师签名 接班记录 转科记录 转科记录 转科记录 阶段小结 会诊记录 1、会诊记录(含会诊意见)系指患者在住院期间需要其他科科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 2、会诊记录包括申请会诊记录和会诊记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名。 3、会诊记录应当有会诊意见，会诊医师的科别、会诊时间及会诊医师签名。 4、急会诊应当在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、普通（常规）会诊意见应当在会诊申请发出后48小时内完成。 6、会诊记录内容：会诊意见、会诊医师所在科室或医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。 7、申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见的执行情况。 8、院外（上级医院）会诊，必须有医务科和主管院长的签字审批表，附在病历中。 入院记录 专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。 外科、妇产科、口腔科、眼科、耳鼻喉科等专科需写专科情况，主要记录与本专业有关的体征，体格检查中相应项目不必书写，只写见专科情况。 专科检查情况应全面，详细记录与诊断及鉴别诊断有关的阳性及阴性体征。 入院记录 辅助检查： 指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应当写明检查日期，应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。 格式： 辅助检查 2010-3-5（本院可以不写名称） 血常规：……… ＂＂ ＂＂ 2010-3-5 (西安西京医院) 头颅CT (3025号): 1、…… 2、…… 入院记录 入院记录 初步诊断： 是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。 入院记录 入院诊断问题 本次规范没有规定确定诊断名称，是初步诊断还是入院诊断。 如果要写，什么时候写？ 是否可以在入院记录书写时写？ 建议在确诊后或者主治医师首次查房后写 可否使用补充诊断、确定诊断、最后诊断术后诊断等术语在入院记录中出现？ 修正诊断？ 入院记录 疾病诊断填写的基本原则 1、本科疾病放在前；其他科疾病放在后。 2、主要疾病放在前；次要疾病放在后。 3、原发疾病放在前；并发疾病放在后。 4、已治疾病放在前；未治疾病放在后。 5、急性疾病放在前；慢性疾病放在后。 6、损伤与中毒疾病放在前；非此类疾病放在后。 7、传染性疾病放在前；非传染性疾病放在后。 8、后遗症放在前；原手术、外伤史或病史放在后。 9、危及患者生命的疾病放在前，不严重的疾病放在后。 10、医疗费用和精力多的，时间长的放在前；少的放在后。 ?在临床医疗工作中要灵活掌握这十条原则，关键是填写好主要诊断，其他诊断按临床习惯顺序填写，但又要符合国际疾病分类要求。 入院记录 书写入院记录的医师签名。 入院记录 入院记录格式示例: 一般项目按照规定书写 病史陈述者：本人(其母：梁XX) 反复咳嗽咯痰5年，伴咯血3年。 患者自1997年初因感冒发热后出现咳嗽咯黄色脓痰，症状反复出现，痰量逐渐增多，每日痰量约50～150ml，无臭，清晨起床及晚上躺下时较多。上述症状于冬春季以及天气转凉时易出现且往往伴发热，体温波动在37．5℃～39．6℃之间，但平时无潮热盗汗，应用“先锋Ⅳ”，“止咳药水”后(剂量不详)，咳嗽咯痰症状可控制，1999年9月1日又因受凉而发生咳嗽咯痰，病后