肝衰竭最新诊治指南.ppt

(2)肝性脑病 ①去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等 ; ②限制蛋白饮食; ③应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸化肠道，促进氨的排出，调节微生态，减少肠源性毒素吸收; ④视患者的电解质和酸碱平衡情况酌情选用精氨酸、鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； ⑤对慢性肝衰竭或慢加急性肝衰竭患者可酌情使用支链氨基酸或支链 氨基酸与精氨酸混合制剂以纠正氨基酸失衡; ⑥对皿度以上的肝性脑病建议气管插管; ⑦抽搐患者可酌情使用半衰期短的苯妥英或苯二氮卓类镇静药物， 但不推荐预防用药； ⑧人工肝支持治疗。 (3)合并细菌或真菌感染 ①推荐常规进行血液和其他体液的病原学检测 ②除了慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的 预防以外，一般不推荐常规预防性使用抗菌药物 ③一 旦出现感染，应首先根据经验选择抗菌药物，并及时根据培 养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、 激素等治疗时， 应同时注意防治真菌二重感染。 (4)低钠血症及顽固性腹水 低钠血症是失代偿肝硬化的常见并发症，而低钠血症、 顽固性腹水与急性肾损伤等并发症常见相互关联及连续发展。 从源头上处理低钠血症是预防后续并发症的关键措施。 水钠潴留所致稀释性低钠血症是其常见原因， 而现有的利尿剂均导致血钠排出， 且临床上传统的补钠方法不仅疗效不佳， 反而易导致脑桥髓鞘溶解症。 托伐普坦 （tolvaptan)作为精氨酸加压素V2受体阻滞剂， 可通过选择性阻断集合管主细胞V2受体， 促进自由水的排泄， 已成为治疗低钠血症及顽固性腹水的新途径。 (5)急性肾损伤及肝肾综合征 ①保持有效循环血容量，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水； ②顽固性低血容量性低血压患者可使用系 统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白 静脉输注，但在有颅内高压的严重脑病患者中应谨慎使用， 以免因脑血流量增加而加重脑水肿。 ③保持平均动脉压7 5 mmHg； ④限制液体入量， 24h总入量不超过尿量加500-700 ml； ⑤人工肝支持治疗。 (6)出血 ①推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵制剂。 ②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力， 首选生长抑素类似物， 也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酷类药物）;食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血;可行介入治疗， 如TIPS。 ③对显著凝血障碍患者， 可给予新鲜血浆、 凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子， 血小板显著减少者可输注血小板;对弥漫性血管内凝血（DIC)者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素， 对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗 纤溶药物(Ⅲ)。 ④肝衰竭患者常合并维生素K缺乏， 故推 荐常规使用维生素K( 5-10 mg)。 (7)肝肺综合征 PaO 2 80 mmHg时应给予氧疗，通过鼻导管或面罩给予低流量氧(2 ~4 L/min)， 对于氧气需要量增加的患者， 可行加压面罩给氧或者行气管插管后上同步呼吸机。 (二）人工肝支持治疗 人工肝支持系统是治疗肝衰竭有效的方法之一，其治疗机制是基于肝细胞的强大再生能力， 通过一个体外的机械、 理化和生物装置，清除各种有害、物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能， 为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会进行肝移植。 人工肝支持系统分为非生物型、生物型和混合型三种。 我国学者创建了新一代个体化的非生物型人工肝支持系统: PE(血浆置换）、 PEF(血浆置换联合持续血液滤过） 、 PED(血浆滤过透析plasmadiafiltration) PEAF(血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过） 。 生物型及混合生物型人工肝支持系统不仅具有解毒功能， 而且还具备部分合成和代谢功能， 是人工肝发展的方向。 2.适应证 (1)各种原因引起的肝衰竭早、 中期，INR在1.5~2.5之间和血小板50×109 /L的患者为宜;晚期肝衰竭患者亦可进行治疗， 但并发症多见， 治疗风险大， 临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定;未达到肝衰竭诊断标准， 但有肝衰竭倾向者， 亦可考虑早期干预。 (2)晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 3.相对禁忌证 (1)严重活动性出血或并发DIC者。 (2)对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、 肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。 (3)循环功能衰竭者。 (4)心脑梗死非稳定期者。 (5)妊娠晚期。 4.并发症 人工肝支持系统治疗的并发症有出血、凝血、低血压、继发感染、过敏反应、低血钙、失衡综合征等， 需要在人工肝支持系统治疗前充分评估并预防并