重症医学资质培训-血流动力学监测.pptVIP

血流动力学监测 要点 理解血流动力学监测的目的 掌握常用血流动力学监测的方法与应用 了解血流动力学监测的生理与技术局限 功能性血流动力学监测 血流动力学监测的目的 确定心输出量是否适合组织的氧需要量或，如果不适合将…… 确定血流动力学系统哪个部分需要调整来重新建立氧供需平衡，并取得理想的心脏和混合静脉血的氧储备 血流动力学监测的有效性 从血流动力学监测获得的有效信息是不能从创伤更小和风险更低的监测中获得的 它增加了建立在已知生理学原理基础上的诊断、预测预后和治疗的准确性 诊断和/或者治疗的改变使得病情的结局得到改善（发病率和死亡率） 诊断和/或者治疗的改变使得医疗资源得到更有效的利用 Starling曲线与血流动力学ABC理论 影响心室功能的因素 SWAN-GANZ导管监测的目的和意义 目的： 了解左右心室的前负荷 了解左右心后负荷 了解心肌收缩能力 肺毛细血管充盈情况 意义： 确定诊断 指导治疗 评价治疗反应 了解氧供需平衡 常用的SWAN-GANZ导管有以下用途 监测心腔内压力：右房压（RAP）、右室压（RVP）、肺动脉压（PAP）、肺动脉楔压（PAWP）； 通过热稀释法测定心排出量（CO）； 结合血气分析，还可进行全身氧代谢的监测； 测定肺动脉血液温度即人体中央温度； 利用导管可以在右心房输入液体和药物。 Case 1：心力衰竭or感染性休克？ 73岁，男性 因发热、咳嗽、咳痰3天，诊为肺炎入院 2天后因气促、呼吸困难转入ICU 原有冠心病、心梗、心衰，糖尿病史，但病情稳定 X线胸片： 转入ICU后，病情还在…… ECG：V1-V4缺血性改变 BNP 870 pg/ml 面罩吸氧 FiO2 53%，SPO2 90% 2小时后SPO270%，进行性低氧，气管插管，机械通气 CVP 6 mmHg BP 86/52 mmHg 最可能的诊断是什么? 肺水肿：ARDS？心衰？ 感染性休克 肺栓塞 急性心梗 接下来的治疗 因低血压、发热、血白细胞高，CVP低考虑感染性休克 接受液体复苏及NE、dopamine，抗感染治疗 初始治疗后 BP108/60 mmHg，但依赖液体，而气促加重，气道见有少量暗红色血性痰液 我们同时也将面临： 机械通气如何设置？ 液体复苏如何进行？ 血管活性药？ 鉴于诊断与治疗上的困难，在右颈内静脉放置了Swan-Ganz导管，结果： Swan-Ganz CCO： 低排低阻（CO 3.1，SVR 670，EF 0.27，PAWP 26 ，SvO2 59% ） 床边UCG：EF0.30，心脏扩大 心力衰竭 or 感染性休克？ 来自 Case 1 的经验 借助Swan-Ganz导管可以帮助我们明确诊断，确定最适前负荷，有效安全地指导容量治疗。 中心静脉压异常数值的原因 数值升高 容量负荷过多 右心室功能衰竭 三尖瓣狭窄及返流 心包填塞 限制性心包炎 肺动脉高压 慢性左心室功能衰竭 数值降低 低血容量 容量负荷试验 取等渗盐水250ml于5~10分钟内给予静脉注入。 若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。 若血压不变而中心静脉压升高3~5cmH2O，提示心功能不全。 容量负荷试验 改良的容量负荷试验的具体步骤包括： 测定并记录CVP基础水平 根据患者情况，10分钟内快速静脉滴注生理盐水50~200ml 观察患者症状、体征的改变 观察 CVP改变的幅度 CVP导向的容量负荷试验 混合静脉血氧饱和度（SvO2） SvO2为来自全身血管床的混合静脉血氧饱和度的平均值，正常范围是65~75%。 SvO2反映包括下腔静脉、上腔静脉和冠状静脉窦（心脏）所回流血液的总的血氧含量。 通过测量全身静脉回流血液氧饱和度，能反映全身组织氧合的总体情况。 氧输送和氧消耗 氧输送由心输出量（CO）、血红蛋白含量（Hb）和动脉血氧饱和度（SaO2）所决定 氧消耗是指组织每分钟所消耗的氧气量 血流动力学监测的生理学局限 中心静脉压 动脉血压 肺动脉压 肺动脉楔压 心输出量 混合静脉血氧饱和度 CVP的局限性 压力不能完全反映容量 心脏顺应性、心率、肺部病变等改变了压力和容量之间的关系 右心压力不能反应左心的压力状态 肺动脉楔压的局限性 不是 肺毛细血管楔压 左心室充盈压 左心室舒张末压 左心室舒张末容积 它是 肺血流的反压力 受到下列因素的影响 左心室舒张期顺应性 心包的限制 胸内压 心率 瓣膜病 心输出量：生理学上的真理 事实上不存在“正常心输出量”这个说法 心输出量存在下列两种情况 足够满足代谢的需要 不足以满足代谢的需要 仅仅对于心输出量的最低水平低于可能使一些组织低灌注的水平时有绝对的价值 SvO2监测的局限性 SvO2不能反映某一器官的氧合情况。 SvO2发生变化时须逐一分析各影响因素并结合CO测定及血气分析等综合判