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亚低温在神经外科的应用 青岛大学医学院附属医院神经外科 孟庆海 历史回顾 50年代：将深低温用于 开胸心血管直视手术。 60－70年代：深低温体外循环用于颅内动脉瘤的手术。 80年代中后期：亚低温对实验性脑缺血具有保护作用。 90年代以后：亚低温能够显著降低颅脑损伤的死残率。 低温疗法概念及分类 低温疗法是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法。 国际上将低温分为： 轻度低温：33－35℃; Mild hypothermia 中度低温：28－32℃; Moderate hypothermia 深度低温：17－27℃; Severe hypothermia 超深低温：16℃以下; Super-hypothermia 亚低温概念 80年代末90年代初，国内外学者研究发现，将脑温下降2~3℃（亚低温）对脑损伤也有保护作用，能显著降低重型颅脑外伤患者的死残率，且无深低温的各种并发症，使低温治疗重新引起人们的兴趣。 1993年江基尧提出了亚低温的概念：将28－35轻中度低温定义为亚低温。 亚低温治疗的适应症 重型(CGS6-8分)和特重型(CGS3-5分)颅脑损伤 原发性和继发性脑干伤 高血压脑出血 难以控制的颅内高压 中枢性高热 所有原因的心肺复苏术后的患者 亚低温治疗的禁忌症 失血性休克 严重心肺疾患 16岁以下的儿童 70岁以上的老人 亚低温治疗颅脑损伤可能的机制 一、降低脑组织氧耗量，减少脑组织乳酸堆积 脑损伤后局部脑组织对葡萄糖利用率出现明显障碍，亚低温能促进葡萄糖利用率的恢复。显著减少脑组织中乳酸含量，能使脑组织ATP能量维持在正常范围。 二、保护血脑屏障，减轻脑水肿 美国迈阿密大学Dietrich等研究发现：脑缺血动物在正常脑温时，大脑半球血脑屏障明显破坏；而30－33℃低温脑缺血动物的血脑屏障则完全正常。 三、抑制内源性毒性产物对脑细胞的损害作用 四、减少钙内流，阻断钙对神经元的毒性作用 日本学者采用微荧光测定法观察不同温度（31－37℃）对缺氧后脑切片神经元内钙离子浓度的影响，结果发现31－33℃低温能显著抑制缺氧所造成的神经元钙离子内流，降低神经细胞内钙离子浓度。 另外，有人研究发现亚低温能使缺血性脑组织蛋白激酶C活力恢复正常水平。蛋白激酶C是一种钙/磷脂依赖酶，对细胞内钙浓度、神经递质释放和基因表达都有重要的调节作用。 五、减少结构蛋白破坏，促进脑细胞功能修复 脑损伤后脑细胞蛋白的合成明显降低，特别是重要的细胞结构蛋白微管相关蛋白2（MAP2）含量也相助降低。 研究发现，30℃低温能有效地使脑损伤动物脑组织蛋白质合成以及微管蛋白2含量恢复至正常水平。说明亚低温对脑损伤后脑神经细胞结构具有保护作用。 六、减轻弥漫性轴索损伤 弥漫性轴索损伤是导致颅脑损伤患者死残的主要病理基础，尤其是脑干网状上行激活系统轴索损伤是导致长期昏迷的确切因素。 最近研究发现，亚低温治疗能显著减少脑外伤后弥漫性轴索损伤程度，为亚低温治疗颅脑伤提供了有力的病理形态学证据。 亚低温治疗的临床应用 亚低温治疗颅脑损伤和脑缺血的实验研究，为其临床应用提供了可靠的实验依据。 初步临床研究结果显示，亚低温治疗是安全、有效的治疗方法。能够有效地改善重型颅脑损伤的预后。 此外，我们将亚低温用于高血压脑出血的临床治疗，取得较好的治疗效果。 ？ 何时开始降温？ 怎样进行降温？ 维持多长时间？ 如何进行复温？ 治疗时机 伤后越早开始亚低温越好，但伤后24小时内开始降温均有效。 临床亚低温治疗开展条件（硬件设施） 完善的ICU病房（包括良好的监测条件、环境消毒设施、交叉感染的隔离措施） 快速、恒定的降温设施（环境降温设备、病人降温设备） 质量可靠的呼吸机、床旁气管插管或气管切开准备 颅内压监测仪器 实施方法 病人明确诊断、或手术后送入NICU，行床旁监护体温、心率、血压、呼吸、氧饱和度、颅内压监测 行气管切开和和呼吸机辅助呼吸、静脉搏泵入冬眼肌松全剂（氯丙嗪、异丙嗪 、卡肌宁） 诱导降温期可静推卡肌宁阻断呼吸，采用完全机械通气。在2-4小时后降至32-35℃。 注意事项 在降温过程中，全身各部位温度的下降是不均衡的 常用的探测体温的部位：鼻咽、食管、直肠 每隔4-12小时测定血气、血糖、血乳酸及电解质 有条件可监测连续脑组织血氧分压及脑温监测 亚低温治疗过程常用的药物治疗 若出现皮肤花斑或手足青紫等周围循环障碍，多系周围血管强力收缩所致，可用阿托品、东莨菪碱等 也可用单硝酸异山梨酯、硝酸甘油、立及丁、硝普钠 血压下降时，可选用多巴胺、阿拉明等，以维持血压在相对正常水平 亚低温时间 一般2-14天 颅脑外伤有颅高压的病人，应在颅内压正常后再维持亚低温24小时。