急性有机磷中毒..ppt

急性有机磷中毒  ——新概念 北京解放军总医院急诊科 孟庆义 1、概 述 常用的有机磷农药除敌百虫是白色晶体，具特殊臭味，易溶于水外，其余工业品原料药多为暗棕色，具蒜臭味的油状液体，难溶于水，但易溶于有机溶剂及脂肪。 这类农药遇强碱物质可迅速被分解破坏，毒性减低或消失。 敌百虫例外，它在碱性溶液中转化成毒性更强的敌敌畏，后者较前者毒性约强10倍，然后再被水解。 这类农药对光、热、氧均稳定，酸性较强，具挥发性，气温越高，挥发性也愈大。 烟薰剂内加有氧化剂，液体乳油常以苯、甲苯和二甲苯作溶剂，容易燃烧。 商品有机磷农药中含有某些杂质，其中以三烷基硫代磷酸酯类的毒性比较突出。 可造成肺损害，是造成迟发性肺水肿，呼吸衰竭及迟发性死亡的原因之一， 其毒性作用与胆碱酯酶抑制无关。 可能是中毒病例病情突然加剧的重要原因之一。 世界卫生组织农药毒性的分级： 甲拌磷（3911）、内吸磷（1059）、对硫磷（1605）、硫特普（苏化203）均属剧毒。 敌敌畏属高毒，敌百虫、乐果属中毒，马拉硫磷属低毒。 有些品种（如乐果） 动物试验时毒性并不大，但如经口进入人体，则毒性较大，且人体中毒病例的病死率反而较高，这可能与种属不同，体内酶系及其活力也不相同有一定的关系。 军用毒剂如梭曼，沙林和维埃克斯 具有胆碱酯酶抑制作用，与有机磷中毒相似。 人的推算致死量(体重60kg) ------------------------------------------- 有机磷农药名称 成人致死量(g) -------------------------------------------- 内吸磷(1059) 0.1～0.3 对硫磷(1605) 0.1 敌敌畏(DDVP) 1～2 乐 果 1.8 敌百虫 8～16 马位硫磷(4049) 25～42 --------------------------------------------- 2、临床表现 急性胆碱能危象 acute cholinergic crisis 是指急性期因有机磷抑制胆碱酯酶引起的 毒蕈碱样症状、 烟碱样症状、 中枢神经系统症状。 症状分度 轻度： 指仅具毒蕈碱样症状和一般神经中毒症状者，如有头痛、头晕、流涎、恶心、呕吐、腹痛、多汗、乏力、肢体麻木、视物模糊等症状。 中度： 除上述症状外，进而出现精神恍惚，言语不利，步态蹒跚，呼吸困难，肌束颤动，中度瞳孔缩小者。 有学者认为只要见有肌纤维震颤就可诊断为中度。 重度： 病情进展迅速，瞳孔极小，对光反应迟钝，严重时血压下降，心率加快，口及呼吸道有大量分泌物，导致呼吸困难，口唇及指端明显紫绀，甚至于呼吸衰竭，病人呈现昏迷和大小便失禁等。 为肯定临床诊断和协助判断病情，可测胆碱酯酶活力。 正常人胆碱酯酶活力为80％～100％， 血胆碱酯酶活力降为50％～70％，为轻度中毒； 血胆碱酯酶活力为30％～50％，为中度中毒； 血胆碱酯酶活力降至30％以下者，为重度中毒。 潜伏期 潜伏期与有机磷的毒性、摄入量和摄入途径有关。 一般经口中毒潜伏期较短，毒性越高，进入量越大者则潜伏期也越短。绝大部分在数分钟至数小时之间。 经口中毒多在1小时内出现症状，最快5分钟左右即起病； 经皮吸收中毒，大都在4～6h内出现症状，慢者最多12小时左右，极少有超过24h者。 如患者在症状出现前48h内,未接触过有机磷，基本可除外有机磷中毒的诊断。 3、实验室检查 血清中的胆碱酯酶活性增高 可见于肥胖和肾病综合征的患者， 此时肝中白蛋白合成亢进，可发现血清中胆碱酯酶活性也随之增高 有机磷中毒时全血胆碱酯酶活力下降。 红细胞或全血胆碱酯酶活力，在中毒初始时基本可反映神经突触处胆碱酯酶活力的状况。 在临床治疗中，应避免应用： 麻醉剂、巴比妥、 肾上腺素、氨茶碱、 乙醚、酚噻嗪。 它们可进一步降低胆碱酯酶活力， 其中一些药物还可抑制呼吸。 假性胆碱酯酶 体内的ChE分为真性（乙酰）ChE(AChE)和假性（丁酰）ChE (BuChE)。 人体全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分别为60％和40％。 假性胆碱酯酶由肝脏合成并且和白蛋白的合成代谢相平行。 在肝炎、肝硬化和肿瘤时，此酶活性常降低。降低程度往往与肝病病情的严重程度相平行，是常用肝功能试验之一。 主要用于判断肝脏的蛋白合成功能和估计疾病预后。 乙酰ChE维持正常胆碱能神经活动，因此，只有乙酰Ch