2008-10-21临床机械通气技术概论-8th MV学习班.pptVIP

第1届：呼吸危重症与呼吸支持技术学习班, 1999年10月 第2届：呼吸危重症与呼吸支持技术学习班 2002年10月 第3届-6届：呼吸支持技术高级研修班 2003-2006年10月 第7届：呼吸支持技术暨第1届呼吸治疗高级研修班,2007年9月 第8届：呼吸支持技术暨第2届呼吸治疗高级研修班,2008年10月 课程设计思想：强调实用性 全面覆盖机械通气相关的重要实际问题 强调实用的理论和概念 讲课=查房：讲你所做 结合临床病例、演示、答疑、参观 讲者均有较丰富的经验：临床，教学 研修班课程安排 基础专题：ICU管理/院感染控制，模式，呼吸力学，心肺交互作用 指南专题：营养，镇静与镇痛，AECOPD，ARDS，血流动力学 感染专题：呼吸机相关肺炎，真菌感染，免疫抑制病人的感染 ARDS专题：诊断与治疗，机械通气，液体管理 NPPV专题：早期应用，序贯通气，规范操作 RT 专 题：气道湿化，气道内给药，气道内分泌物的吸引，人工气道的拔除，呼吸机的管理，胸部物理治疗，呼吸康复，自主呼吸试验 其他内容：支气管哮喘，CPE，病例讨论，现场演示，教员与学员相互交流，卫星会 研修学习期间 有所准备 多提问题 多提意见 注意休息 其他问题 学术总负责：詹庆元 课程时间安排 拷幻灯 会务总负责：孙兵，姚秀丽（RT） 学习期间：手机，胸牌 其他：吃，住，学分 自理内容：订票，玩 临床机械通气技术概论 首都医科大学附属北京朝阳医院 北京呼吸疾病研究所 詹庆元 机械通气的方式 有创正压通气（IPPV） 无创通气 正压通气（NPPV） 负压通气 正压呼吸机的工作原理 正压通气的病理-生理学效应 正压通气对通气的影响：降低PaCO2 PACO2=0.863×VCO2/（VT-VD） 减少氧耗（VO2）/CO2产量（VCO2）：减少呼吸功 改善肺泡通气效率：增加潮气量（VT）和减少死腔量（VD） 正压通气对换气的影响：增加PaO2或DO2 减少氧耗：降低呼吸功 提高吸氧浓度(FiO2) 提高呼气末正压(PEEP) 增加吸气压力 延长吸气时间(TI) 心肺交互作用：降低前负荷 胸内压变化：静脉回流↓ 肺容积变化：心脏及大血管受压，充盈受限 ——CO↓，BP↓ 心肺交互作用：降低后负荷 心室后负荷与室壁张力正相关 心肺交互作用的相关因素 气道压力 肺的力学性质：影响肺容积和胸腔压的变化 前负荷状态 心室收缩力是否正常 收缩力正常 ? 心输出量 ? 收缩力 ? 心输出量 男，73岁，因“咳嗽、咳黄白色痰9天，喘憋伴咯血痰6天，加重8小时“入院 16：45pm情况： T38.1，P127，BP 179/93，RR30，烦躁，大汗，双肺可闻及弥漫性粗大湿罗音 SIMV+PSV，VT 450，f10，PS 16，PEEP6，FiO2 100％ VT548ml,MV14.2L ABG：pH7.36，PaCO2 37，PaO2 57 处理策略 咪唑安定镇静 吗啡5mg静推，10分钟后5mg静推，给予冰帽降温 SIMV+PSV：VT430，f16，PS16，PEEP12，FiO2 1.0 17:15pm：PSV+PEEP，PS10，PEEP12，FiO2 0.8 处理后情况 17:45pm BP123/55，HR96，RR12 患者镇静，呼吸形式正常，双肺湿罗音逐渐减少，呼吸音清晰 ABG：pH7.31，PaCO2 40，PaO2 79， FiO2 0.8 处理后情况 次日8AM 力月西持续泵入条件下处于镇静状态，双肺呼吸音稍粗，右下肺可闻及少许湿罗音 ABG：pH7.33,PCO2 42，PO2 105，FiO2 0.8 改善心功能 降低前负荷 降低后负荷 改善氧合 高浓度吸氧 减少肺水肿，增加肺容积 为吗啡、安定等药物的使用保驾 减少呼吸功耗和氧耗 正压通气对氧输送量（DO2）的影响 DO2由呼吸、循环和血红蛋白水平共同决定 DO2 = CaO2 × CO (CaO2 = Hb×SaO2×1.34 + PaO2×0.0031) DO2直接与组织氧供有关，在调节通气参数时需兼顾呼吸与循环系统 呼吸机相关肺损伤（VALI） 肺气压伤的表现形式：肺泡外气体 肺间质气肿(PIE) 纵隔气肿 皮下气肿 气胸 其他：心包和腹膜后积气，气体栓塞 气压伤发生率:早期0-80% 气压伤发生率 肺气压伤增加MV、住ICU时间和病死率 Gattinoni L, et al.JAMA1994;271:1772–1779 Schnapp LM, et al. Crit Care Med 1995;23:272–278 Amato MBP, et al N Engl J Med 1998;338:3