脑动脉瘤的诊疗规范.doc

颅内动脉瘤诊疗规范 1，概述（定义、分类） 颅内动脉瘤是各种原因导致颅内动脉血管壁结构异常而产生的血管瘤样突起。颅内动脉瘤根据形态，可以分为：囊状动脉瘤、梭型动脉瘤、夹层动脉瘤；根据瘤体直径大小可分为小动脉瘤（0.5cm）、一般动脉瘤（0.5 ~ 1.5cm）、大型动脉瘤（1.5 ～ 2.5cm）、巨型动脉瘤（2.5cm）。 2，诊断要点 （1）非出血症状：巨大动脉瘤的占位效应、癫痫发作、一过性脑缺血、警示性头痛、或体检时偶然发现。 （2）蛛网膜下腔出血症状：剧烈头痛、呕吐、颈枕疼痛、畏光、意识障碍；可伴有局灶神经功能障碍。 （3）体格检查：脑膜刺激征、高血压、局部颅神经障碍、不同程度的意识障碍、或迟发性神经功能缺失。 3，主要辅助检查 （1）头颅CT：急症首选，可判断出血部位和程度。 （2）腰穿：曾用于判断蛛网膜下腔出血，现在已经较少应用。 （3）头颅MRI/MRA：用于无创性判断出血和动脉瘤的位置。 （4）数字减影血管造影DSA：显示动脉瘤的部位、大小、数量、方向、有无血栓、载瘤动脉情况；是动脉瘤诊断的金标准。 4，主要鉴别诊断 （1）鞍区肿瘤：未破裂鞍上池动脉瘤常常需要与鞍区肿瘤相鉴别。 （2）外伤性蛛网膜下腔出血：有明确的外伤史。 （3）中脑周围非动脉瘤性出血。 （4）血管硬化等因素引起的自发性脑内出血。 5，治疗指南（包括围手术期准备）及规范 （1）对症治疗：患者静卧，避免声、光、情绪刺激。监测生命体征，镇静、镇痛、保持血压平稳、抗血管痉挛治疗。慎用腰椎穿刺和抗纤溶治疗。尽早行DSA检查明确动脉瘤的位置。 （2）病因治疗方式一：颅内动脉瘤夹闭术。根据动脉瘤所处位置开颅，寻找并暴露动脉瘤颈，使用永久性植入动脉瘤夹夹闭动脉瘤。适用于大多数囊状动脉瘤。 （3）病因治疗方式二：血管内介入动脉瘤栓塞治疗。通过动脉穿刺，使用微导管将栓塞的材料（弹簧圈）永久性留置在动脉瘤腔内，以达到闭塞动脉瘤的目的。常用于梭型动脉瘤、后循环动脉瘤、夹层动脉瘤、及假性动脉瘤。但不宜应用于巨大动脉瘤。 （4）姑息性治疗方式：对于手术夹闭和介入栓塞都难于实施的病例，可行动脉瘤包裹加固术，或动脉瘤孤立术；但这两种手术疗效欠佳，仅在病因治疗困难的病例采用。 （5）合并症的处理：合并有脑积水的病例，可行脑室-腹腔分流术；合并有癫痫的病例，应当应用抗癫痫药物；合并有较大颅内血肿的病例，需要开颅手术清除血肿。 （6）手术时机的选择：一般情况下都应当尽可能早期手术，避免动脉瘤再次破裂出血。对于蛛网膜下腔出血量大，HUNTHESS分级IV ~ V级的病例，可考虑延期手术。 （7）。手术后处理：神经重症监护室持续监护24小时，术后静脉应用抗钙离子拮抗剂预防血管痉挛。对于已经发生血管痉挛的患者，应用3H疗法（扩容、升压、稀释血液）、以及局部血管灌注抗痉挛药物治疗。注意外科营养和卧床病人的护理。 -3- 6，死亡原因、死亡率及疾病并发症 （1）死亡原因： 颅内动脉瘤可能因为破裂出血造成的颅内高压，或严重血管痉挛脑缺血死亡。 （2）死亡率：颅内动脉瘤破裂出血死亡率在30～50%，是一种严重的神经外科急症。 （3）并发症：血管痉挛、脑积水、癫痫、迟发性神经功能缺失。 7，随访及健康教育要点 （1）由于动脉瘤治疗后仍然有少量的复发，所以动脉瘤患者手术（或介入）治疗后应当在门诊常规3月、2年、5年定期随访。 （2）体检发现的未破裂动脉瘤是否处理，应当咨询有经验的神经外科医师后，再选择个体化治疗方案。 （3）动脉瘤患者应当积极治疗高血压、高血脂等危险因素，选择健康的生活方式。