反应性等关节炎.pptVIP

反应性关节炎 开化县中医院 吴国伟 1　概念 反应性关节炎是指继身体其他部位发生感染后出现的一种无菌性炎性关节病。 已知Ａ组溶血性链球菌感染可引起风湿热,志贺痢疾杆菌感染可引起赖特综合征;近20余年来又发现,绝大多数微生物感染后均可引起反应性关节炎。 类型 目前有报告将其分为三大类型:①细菌性腹泻后发病型:主要为沙门菌、志贺菌、耶尔森菌、弯曲菌、弧菌;②非淋病性尿道炎后发病型:主要为衣原体;③链球菌感染后发病型:主要为链球菌、引起扁桃体炎(扁桃体隐窝脓肿)的其他许多细菌;此外还有支原体、布氏杆菌、Ｂedsonis病毒、肺炎衣原体等。 鉴于反应性关节炎与赖特综合征、强直性脊柱炎及其他一些疾病之间,在临床和基因方面分别有一些重叠现象,故人们也将反应性关节炎列入血清阴性脊柱关节病类。 反应性关节炎的报道多数来自欧洲,我国近年来也不断发现这种疾病。耶尔森关节炎主要见于斯堪的纳维亚、北欧及加拿大。肠道或泌尿生殖系感染的患者发生反应性关节炎的发病率为1%～3%。志贺菌肠道感染后反应性关节炎的发病率约为3.6%。沙门菌、螺杆菌及耶尔森菌肠道感染后反应性关节炎的发病率达15%～19%。肠道来源的反应性关节炎男女受累机会相同,泌尿生殖系感染后的反应性关节炎主要发生在男性。任何人群中肠性反应性关节炎的患病率取决于肠道感染的频率,并随不良卫生条件及战争状况而增加。 已知反应性关节炎是由某些微生物引起的肠道或泌尿生殖系感染所诱发,可是,远在肠道或泌尿生殖系的细菌感染是如何激发关节炎的机制尚未阐明;又由于大多数反应性关节炎患者为ＨＬＡ-Ｂ27阳性,因此推测,反应性关节炎是由外界因子和遗传因子相互作用所致:病原体感染后,通过血液和细胞途径,活动度低的(即培养阴性)病原体或其菌体成分被运输到关节,在ＨＬＡ-Ｂ27或与其有交叉反应的其他ＨＬＡ(如ＨＬＡ-Ｂ39)存在下,发生交叉反应,形成对病原体和ＨＬＡ的免疫复合物,从而引起关节炎症。 ＨＬＡ-Ｂ27在反应性关节炎的病理过程中的作用也未完全清楚,有报道认为:①ＨＬＡ-Ｂ27可能影响吞噬细胞对细菌的处理;②ＨＬＡ-Ｂ27与耶尔森菌和志贺菌蛋白有类似的氨基酸序列,并因为这一分子学的模拟能产生血清交叉反应,交叉反应能导致耐受和病原体的持续存在;③改变与细胞间的相互作用。最近在体外的研究证明,部分伤寒沙门菌侵入培养的细胞数天后,在转染了ＨＬＡ-Ｂ27的细胞内仍有大量的菌体存在,与转染ＨＬＡ-Ａ2的细胞形成鲜明的对比,这说明即使不经过免疫反应,ＨＬＡ-Ｂ27就可改变细胞和细胞的相互作用;④最近报告链球菌感染后反应性关节炎与ＨＬＡ-Ｂ27相关性不明显,但可能与ＨＬＡ-Ｂ39及与ＨＬＡ-Ｂ27显示交叉反应的ＨＬＡ相关。 2　临床表现 反应性关节炎的典型临床表现多于胃肠道及泌尿生殖系感染后2～4周发生,为非对称性小关节炎,主要在下肢,以膝、踝和跖趾关节最为多见。上肢关节也可受累,髋关节病变不多见,而胸锁、肩和颞颌关节受累更见于少数病例。 关节周围皮肤肿胀、苍白、温度升高,关节触痛及主动和被动运动时疼痛;足趾和手指受累可呈腊肠样趾(指)弥漫性肿胀;骶髂关节或其他脊柱关节受累也是本病的一个特点,产生下背痛。除关节炎外,也表现为肌腱末端炎,多见跟腱炎、跖底筋膜炎及足跟痛。关节外表现可提供本病诊断的重要线索,如男性尿道炎、女性宫颈炎、结膜炎、虹膜炎、旋涡状龟头炎、溢脓性皮肤角化病及口腔溃疡等。 临床检查于本病急性期可见白细胞总数增高、血沉增快及Ｃ-反应蛋白上升,血清类风湿因子和抗核抗体阴性,有些病例咽拭子培养常可见链球菌生长,ＡＳＯ阳性。关节液培养为阴性,但其沉淀物或滑膜可检出活动度极低的衣原体或其菌体成分ＤＮＡ或其抗原;衣原体抗体滴度升高,急性期患者的便或其他排泄物衣原体培养阳性。ＨＬＡ-Ｂ27常呈阳性,其次为Ｂ39,以及与Ｂ27有交叉反应的Ｂ61、Ｂ7、Ｂ22、Ｂ40、Ｂ42等。 Ｘ线检查早期可无异常,在症状出现后数月可见绒毛状骨膜反应,跟腱、足底部腱膜钙化及跟腱附着于跟骨处的骨糜烂,非对称性骶髂关节炎,关节破坏,关节腔狭窄等。 3诊断 反应性关节炎缺乏特异性的诊断试验。第三届国际反应性关节炎专题学术会议提出的反应性关节炎的诊断标准有如下条件:以下肢多、非对称性少关节炎为突出表现的外周关节炎,并附加: (1)有前驱感染证据,具体要求:①在发生关节炎前4周内有明确的临床腹泻或尿道炎表现,并应有实验室证据,但不是必备的;②如无明确的临床感染,则必备实验室感染证据。(2)排除其他已知原因的单关节或小关节炎,如其他脊柱关节病、感染性关节炎、晶状体关节炎、莱姆病及链球菌性反应性关节炎。 反应性关节炎的诊断不需要ＨＬＡ-Ｂ27阳性或赖特综合征所具有的关节外特征(结膜炎、虹膜炎、皮疹、非感染性尿道炎、心脏和神