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社 区 获 得 性 肺 炎 Community-Acquired Pneumonia 徐州矿务集团总医院 徐州医学院第二附属医院 贾晓民 概念 社区获得性肺炎(community acquired pneumonia, CAP) 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。 WHO统计，感染占世界人口死因的三分之一，其中急性呼吸道感染(主要是肺炎)为各类感染之首（1/4~1/3）。 1993年加拿大首先制定了CAP指南。以后各国先后制定了CAP诊治指南(ATS、BTS、IDSA等)。美国最新CAP治疗指南(IDSA 2003年12月) 我国呼吸病学会于1998年颁布CAP诊断治疗指南。 CAP何以如此受人关注? 原因有三: CAP对人群健康危害性大； CAP的病原微生物极其复杂，且不易检出，临床表现也多样化，难以推断其病原； CAP早期不易获得病原诊断，抗生素的选择应很好斟酌，新的药物和治疗方案也不断出现。 CAP的流行病学 美国每年有200万－300万CAP患者，每年有50万病人住院，45000 人死亡，相应的有1000万名内科医师 。 目前，CAP在美国是导致患者死亡的第六大疾病 大多数CAP是由肺炎链球菌引起 CAP年发病率为5～11/1000（英国，芬兰和北美） 需住院CAP的年发病率为1.1～2.7/1000（美国，加拿大，西班牙） 门诊需用抗生素的下呼吸道感染中，CAP仅占5～12％ （英国） 不同人群年发病率： 16～59岁为6/1000，60岁为20/1000，75岁为34/1000（芬兰） 1-11.6 / 1000， 65 岁25-44 /1000， 65岁68-114 / 1000（美国） CAP中15％～50％需要住院（美国，英国，西班牙） 住院CAP中 5％～10％需入ICU（英国，西班牙） 病死率 总体：1～3％ 门诊治疗：1%（ 美国：1～5％） 需要住院：4～14％ （美国：6～24 %，平均12%） 入住ICU ? 50％（英国） ? 35％（法国） ? 22～36％（西班牙） ? 22～57 %，接近40%（美国） Associated Mortality by Age and Treatment Age Mortality 18-64 yr 10% - 15% 65-74 yr 20% 75-84 yr 30% 85 yr 40% Untreated 50% - 90% 治疗 CAP的费用（美国） 年总支出84亿美元 –? 80 亿为110万住院病人，仅4 亿花在门诊病人 –? 药物费用占住院费用的 12% –? 其中65岁以上的老年人用去48亿美元 最大的花费增长是在住院病人 我国CAP诊治现状 CAP患病数2.5百万人/年，死亡12万5千人/年（实际数字可能为其5~10倍） 上海市CAP现状调查分析——上海瑞金医院 李敏 选取上海市13个区的1、2 、3 级医院50家，发放问卷给内科系统呼吸专业和非专业医生，包括不同技术职称。回收问卷，对有效问卷总结、分析。 1、对诊治指南的了解程度 熟悉指南者占49%，呼吸专业医生明显高于非呼吸专业医生（73% vs 37%）。 熟悉指南高级职称人员（88%）高于中级与初级职称人员（ 60%， 54%）。 非专业组中，三级医院不了解指南占22%，高于一、二级医院。 2、CAP的诊断依据情况 符合诊断指南规范者占83.6%，其中以临床诊断为依据者57%。 3级、2甲医院只有约1/3医生同时考虑临床诊断和病原学诊断。 基层医院的医生更多依据临床诊断 2乙（76%）2甲(54% ) 3级(50%) 仍有少数（12%）不符合诊断规范 3、病原学检查情况 初治前行病原学检查占40.9%，专业组高于非专业组(52% vs 34%)。3级医院比例较高（65%）。 疗效不佳时行病原学检查明显增加(41%-78.6%)，专业组明显高于非专业组(93.3% vs 71%)。1级医院、2乙医院比例仍低。 病原学检查比例低。基层医院医生认识和应用尚未普及。 4、经验治疗最常首选抗生素 门诊患者：青霉素类、喹诺酮类、第一代头孢、大环内酯和林可霉素类。 住院患者：青霉素+酶抑制剂类、第二代头孢、喹诺酮类、第三代头孢。 住ICU患者：第三代头孢菌素、青霉素+酶抑制剂类、喹诺酮类、第二代头孢菌素、大环内酯类。 5、治疗轻中度肺炎的给药方式 93%以上医生用静脉给药，其中静脉-口服序贯63%，全程静脉31%。 3级医院较2级医院更多应用静脉全程（41.8