大肠癌2018年问卷.docVIP

PAGE \* MERGEFORMAT - 2 - 附件3 花都区大肠癌筛查危险因素评估 ID编号： 初筛判定结果：①阳性 ②阴性 请在下述相应的栏目打“√”或填写内容 第一部分 问卷评估 问卷判定结果*：①阳性 ②阴性 姓 名 性 别 男 ②女 户籍地址 省（自治区、直辖市） 市（地区）县（区） 乡（镇、街道办事处） 村（街、路、弄等） 号（室） 常住地址 省（自治区、直辖市） 市（地区）县（区） 乡（镇、街道办事处） 村（街、路、弄等） 号（室） 身份证号码 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 出生日期 年 月 日 联系电话 婚姻状况 ①已婚 ②未婚 ③离婚 ④丧偶 ⑤未说明的婚姻状况 文化程度 ①文盲 ②小学 ③ 中专、中学 ④大学、大专 ⑤研究生 职 业 ①政府机关 ②事业单位 ③国营企业 ④民营企业 ⑤农民 ⑥自由职业 ⑦无业 ⑧其它 医保方式 ①城镇职工医保 ②城乡居民医保 ③公费医疗 ④商业医疗保险 ⑤自费 ⑥其他 一般体检资料 身高： 厘米 体重：目前 公斤 1 有无慢性腹泻史* ① 有 ② 无 2 有无慢性便秘史* ① 有 ② 无 3 有无粘液和或血便史* ① 有 ② 无 4 有无慢性阑尾炎或阑尾切除史 ① 有 ② 无 5 有无慢性胆囊炎或胆囊切除史 ① 有 ② 无 6 近20年来有无经历过对精神造成较大创伤或痛苦的事件* ① 有 ② 无 7 有无癌症史 ① 有 ② 无 如有，请具体描述什么癌： 发病年龄： 诊断医院： 8 有无肠息肉史 ① 有 ② 无 9 一级亲属(父、母、兄弟姐妹、子女)肠癌史 ① 有 ② 无 ③ 不详（若选②或③则跳转至第二部分）（多于1个请自行增加行） 姓名： ，与本人关系： ，发病年龄： ，在世与否： 身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 第二部分 粪便潜血试验（FOB检查） 大便潜血检查 检查结果 ① + ② - 检查日期 检查员签名 备注 第三部分 行为及生活方式调查 10 您是否患有糖尿病？ ① 是 ② 否 ③ 不知道 如果是，请问诊断年龄： 岁 是否使用胰岛素？ ①是 ②否 如果使用，请问使用年限： 年 11您是否吸烟*？ ①从不吸烟 ②已戒烟* ③目前*吸烟 如果目前吸烟：开始吸烟年龄 岁， 如果目前已戒烟：开始吸烟年龄 岁，戒烟年龄 岁 12你目前是否有饮酒的习惯： ①几乎不饮酒（平均每月不到1次） ②喝，但不是每月都喝（每月 次） ③喝，但不是每周都喝（每周 次） ④喝，每天1次或以上 13一般情况下， 您早上起床时间是 点，早餐时间是 点 晚餐的时间是 点，晚上睡觉的时间是 点 14您目前是否有午睡的习惯? 无 ② 有（平均每周天午睡，平均每次午睡时间 小时） 15您睡觉是否打鼾？ ① 是 ②否 ③不知道 16在整个职业生涯里，是否有夜间工作史？ ①是 （累计 年） ② 否 17在整个职业生涯里，坐着工作的时间占全部工作时间的比例是： ①少（25%以下） ②较多，但低于一半( 25-50%） ③经常，高于一半(50-75%) ④很多 (75%以上) 评估员签名： 评估日期： 年 月 日 填表说明： 1.职业指退休前或目前正在从事的职业。 2.慢性腹泻指近2年来腹泻累计持续超过3个月，每次发作持续时间在1周以上。 3.慢性便秘指近2年来便秘每年在2个月以上。 4.粘液便指粪便表面有肉眼可见的无透明、稍粘稠粘液，或脓性黄白色不透明粘液。 5.对精神造成较大创伤或痛苦的事件是指配偶死亡、一级亲属死亡、本人失业、离婚或其它类似事件。 6.是否患有糖尿病以医院诊断为主。 7.吸烟的定义为：终生累计吸烟超过100支。 8.戒烟的定义是：连续6个月不吸烟。 9.一次饮酒的