辨病与辨证结合治疗瘀胆型肝炎.docx

辨病与辨证结合治疗瘀胆型肝炎 　　瘀胆型肝炎，又称胆小管型肝炎或胆汁瘀积型肝炎。中医无此病名，多归属于黄疸病范畴。临床表现为病人持久的深度黄疸，皮肤瘙痒，大便灰白色等，但自觉症状常较轻。肝功能检查：血清总胆红素显著升高，以直接胆红素为主，其它如碱性磷酸酶，γ-谷氨酰转肽酶等亦轻中度升高，尿三胆强阳性。笔者临床在辨病与辨证的基础上将此病列为3个症候群，共治疗20余例，均取得了显著效果。 1　湿、热、瘀互结型 　　湿与热邪相交，血行瘀滞，致胆汁不循常道而外溢。临床表现：黄疸色泽鲜明，皮肤瘙痒，小便深黄，腹胀便秘或大便呈灰白色，舌质红，舌苔黄腻，脉弦数或濡数。 　　病例1　柳某，男，55岁，1993-08初诊。起病月余，目深黄，全身皮肤深黄，色鲜明如橘子色，小便深黄如浓茶，大便灰红色，日一行，皮肤瘙痒，腹微胀，纳可，精神稍倦，口苦渴，舌红苔黄腻，脉弦数。肝功能检查：总胆红素171.60 μmol/L，直接胆红素()，谷丙转氨酶90 u/L，血清胆固醇60.26 mmol/L，碱性磷酸酶182 u/L，γ-谷氨酰转肽酶67 u/L，肝B超示：肝上界6肋间，肋弓下1.5 cm，脾不大，尿胆红素() 。诊断：瘀胆型肝炎，湿热瘀互结之征。治以清热利湿，活血化瘀法。处方：茵陈、白鲜皮、金钱草、土茯苓、丹参、赤芍各30 g，茜草、葛根各20 g，泽泻15 g，黄柏、郁金10 g，大黄8 g。上方随证加减，服药20余剂，诸证悉除，实验室检查各项指标均正常。 　　按：《临证指南医案.疸》蒋式玉按：“阳黄之作，湿从火化，瘀热在里，胆热溢泄，与胃之浊气共并，上不得越，下不得泄，薰蒸遏郁”，说明黄疸有湿热瘀互结之机转，若按常规专事清热利湿，恐难速愈。本案在此基础上抓住“瘀”这一特征，重用赤芍、丹参、茜草、葛根等活血化瘀之品，故收效迅速。 2　湿瘀互结型 　　湿邪蕴郁日久，致血行瘀滞，形成湿瘀互结之势。临床表现多为胆汁外溢，脾胃运化功能失调。证见身目俱黄，色不甚鲜明，尿深黄，大便软，有时灰白色，腹胀纳少，舌质淡红，苔白腻，脉濡缓。 　　病例2　李某，女，22岁，1995-01-08初诊。诉目黄，身黄，尿黄20 d余。在当地卫生院诊断为急性黄疸型肝炎，治疗15 d余，(具体用药不详)黄疸不退，反见加深，故来我院要求住院治疗。入院时证见目深黄，全身皮肤黄染，色不甚鲜明，小便深黄，纳食不佳，精神不振，四肢无力，大便软日三行，口不渴，腹胀，无恶心、厌油、呕吐，舌质淡红，舌苔白腻，脉缓。肝功能：总胆红素386 μmol/L，直接胆红素()，血清胆固醇7.87 mmol/L，谷丙转氨酶126 u/L，碱性磷酸酶242 u/L，γ/谷氨酰转肽酶72 u/L，肝B超未发现异常，尿胆红素()，尿胆元(＋)。诊断：瘀胆型肝炎，湿瘀互结之象。治以利湿化浊、活血化瘀法。处方：茵陈、赤芍、丹参、白鲜皮各30 g，茜草20 g，云苓、泽泻、滑石各15 g，郁金12 g，厚朴10 g，桂枝6 g，苍术、白术各6 g。药后病人稍感胃部不适，坚持原法，随证加减服用30余剂，并配合静滴复方丹参注射液，20 ml/d，连用20 d，黄疸尽除，实验室检查全部正常，病告愈。 　　按：临证所见，湿邪是黄疸的主要致病因素，正如《金匮》所云：“黄家所得，从湿得云”。然湿邪久羁，可致血行瘀滞。前医只注重常法利湿，故收效甚微。入院后抓住湿瘀互结之病理机转，在常法基础上增赤芍、丹参、茜草等活血化瘀之品，则疗效豁然。 3　寒湿瘀互结型 　　脾阳受伤，湿从寒化，寒性凝滞，致血行瘀阻，胆汁外溢肌肤。临床表现多为身目发黄，色晦暗，脘闷腹胀，大便不实，纳少神倦。舌质淡红，且边有齿痕，苔白薄，脉多呈缓象或迟而无力。 　　病例3　戴某，男，62岁。1994-11-24诊。诉目黄，尿黄，身黄20 d余，在当地卫生院按急性黄疸肝炎治疗近10 d，罔效，又自行手臂外敷(具体药物不详)，黄疸日甚，故来我院住院治疗。入院时目深黄，全身皮肤晦暗而黄，如烟熏色，尿深黄，皮肤瘙痒，大便溏，食欲不振，精神困倦，头昏肢软，口淡乏味，舌淡边有齿痕，舌苔薄白，脉缓无力。肝功能：总胆红素176 μmol/L，直接胆红素()，胆固醇6.38 mmol/L，谷丙转氨酶67 u/L，碱性磷酸酶193 u/L，γ-谷氨酰转肽酶86 u/L，肝B超：肝在肋下3 cm，脾肋弓下2 cm，肝内实质光点回声增粗增强，血管网走向欠清晰，尿胆红素()。诊断：瘀胆型肝炎，寒湿瘀互结之征。治以温化寒湿，活血化瘀法。丹参、赤芍、茵陈、金钱草各30 g，葛根、茜草各20 g，茯苓15 g，郁金12 g，白术、桃仁各10 g，红花、制附片、肉桂各6 g。服药30余剂，诸证悉除，各项检查指标均告正常，病遂愈。 　　按：《临证指南医案.疸》蒋式玉按：“阴黄