2016年第二期品管圈汇报.pptVIP

外院处方 改善后实况 改善前：中医楼西药房 改善前：中药房 2015年11月11日西药房抓阄分柜整理药品 改善前后 改善前后 高危药品柜改善前后 改善后：中医楼西药房 改善后：中药房 现况把握（改善后）--结果 本次品管圈项目在现况把握改善后阶段利用检查表收集了2016年1月1日至1月29日的检查数据。总错误件数：82件，平均每周发生 20.5件，统计结果如下： 　 西药房 中药房 　 　 　 缺失项目 错误数 错误数 合计 每周期平均次数 累计百分比 （%） 数量错误 35 23 58 14.5 70.73 品名项错误 1 0 1 0.25 71.95 标签错误 12 0 12 3.00 86.59 药品错误 3 8 11 2.75 100.00 药剂人员问题 0 0 0 0.00 100.00 外界因素 0 0 0 0.00 100.00 合计 51 31 82 　 　 效果确认-----改善前后数据对比 总差错件数/周 降幅60.2% 数量错误总数 降幅56.2% 效果确认 改善后-改善前 ———————————— 目标值-改善前 目标达标率= ×100% =———————————— 25.875-51.75 20.50-51.75 =120.77% ×100% 目标达标率 雷 达 图（无形成果） 活动项目 优点 缺点或今后努力方向 主题选定 充分结合实际情况选定了目前急需解决的问题作为这次品管圈的主题 以后可以从日常工作中的多个环节来考虑，同时采用多种协助方法 活动计划拟定 分阶段，每个阶段都由圈员分工合作完成，极大提高了圈员之间的合作性以及积极性 计划与实际执行的情况不完全一致，应该拟定更贴实际，便于执行的计划 现况把握 能登记平时工作中的差错情况，作好记录，并寻求解决方法 差错登记缺乏主动性，需反复强调，希望能坚持差错登记 目标确定 能根据圈员的实际能力设定明确目标 希望大家共同努力，实现目标，有更高的挑战 解析 对发生差错的各环节均有细致的考虑，强调工作细节，实施可执行的对策 发生差错的主观与客观的因素众多，认识不足。需要加强分析问题，解析问题的能力 对策拟定 圈员集思广益，对策的针对性强 有些对策关乎于硬件设施，或是其他部门的参与，导致实际实施有一定的难度 对策实施与检讨 对于选定的对策，圈员们能够认真的参与与实施 对策没有分几段进行，都是同时实施，不能确定哪个对策的最佳性 效果确认 根据数据的显示，设定的目标达成 巩固现有效果，并持续 圈会运作情形 大家利用外余时间，积极参与品管圈的讨论，每次都气氛活跃，讨论愉快 圈会的形式单一，参会人员单一，需要多样化 残留问题 电脑操作系统等硬件设施，需要其他科室的参与 检 讨 与 改 进 * 青田县中医院临床药学室 汤叶华 针对近段时间药房经常出现的错误率增高的问题: 如：2015.6.10-患者家属来院反应：周日早上（6.7）药房人员将8支鲑鱼降钙素注射液错发成奥曲肽注射液给病人，导致病人将一支奥曲肽注射液注射体内，出现腹痛，全身出汗。 原因：患者一共开了3张处方，用的是3个不同的卡号，第一次拿的是鲑鱼降钙素注射液6支，核对发现少了2支，又全部放回，重新拿出整合的给患者（一盒5支装）。 我们自我分析原因： 1. 四查十对是否已做？？ 2. 工作量是否很大，很忙碌？？ 3.药剂人员上班是否疲劳过度或是家里有事，心不在焉等私人问题存在？？ 4.药房人员缺少，工作量大，忙不过来 5.医生分解处方量多，而且电脑不能自动打印，导致经常会漏打印处方 6.院内借药比较多，经常借药，还药来往的人员多，药剂人员还要抽空出服务这一块工作 7.护士没有核对药品，直接拿走（如米非司酮事件） 8.护理人员也会将住院的药品漏置在药房（如6.10氨溴索口服液） 9.药剂人员没有及时反应上报药品出错的不良事件， 10.责任心不高， 11.没有专一，发药的同时还在谈论私事 需要及时整顿，整改！ Quality（质量） Control（控制） Circle(圈子） 部门：青田县中医医院药剂科 2015年8月—2016年2月 中药房：50375张 西药房：127895张 圈的组成 圈名： 起航圈 圈的人数：10人 组圈时间：2015年7月 圈长：汤叶华 辅导员：季慧珍，吴旭珍 圈员：周京晓，叶晓武，黄玲丽，叶巧妙，朱玲玲，杜玲君，徐晓微，程娟，叶娇燕 主要业务：审核处方、药品调配、用药指导 组圈的