拉米夫定临床应用中民的几个问题.pptVIP

拉米夫定临床应用中的几个问题 王豪 拉米夫定的抗病毒作用 拉米夫定的抗病毒作用非常强，主要作用位点是抑制乙肝病毒的HBV DNA的聚合酶和逆转录酶。应用以后由于病毒受到强烈的抑制，所以患者的肝功能比如说生化学、组织学都可以有非常明显的改善。所以拉米夫定目前在我们国家得到了非常广泛的应用。据不完全统计，我们国家大概有将近30万人在应用这种抗病毒药物。但是随着这种药物在我国应用日益广泛，在临床上也出现了很多问题。下面我想就几个方面谈一下这几个问题。 拉米夫定治疗慢性乙肝的适应症 拉米夫定的主要适应症有两个条件，第一是乙肝病毒活跃复制，其主要表现是HBV DNA强阳性，如果做定量检测，我们认为应该是定量105拷贝/毫升。当然多数病人可能是HBeAg阳性，也就是俗称“大三阳”的病人，这种病人往往病毒复制是比较活跃的，这是拉米夫定适应症的第一个条件。第二个条件就是肝功能的损伤，主要表现是ALT，也就是丙氨酸氨基转移酶(俗称谷氨转氨酶)升高。如果具备了这两个条件，那么我们就认为这个病人是拉米夫定的适应症。 拉米夫定的停药指征 第二个问题，我想讲一下关于拉米夫定的停药指征。拉米夫定这种药需要长期用药，它的临床疗程是比较长的，往往要超过一年以上。很多人有这么一种疑问：就是说拉米夫定应用以后是不是需要终身用药或者需要长期用药，目前看来这个问题还没有得到解决，没有一个准确的答案。很多病人在应用一段时间以后，在已经获得了比较满意的临床疗效以后，希望把拉米夫定停掉。这个想法当然也是可以理解的，因为这个药毕竟价格比较昂贵，长期用药以后也会出现一些不良反应，比如说病毒的基因突变等等。所以说在机会比较恰当的情况下，把拉米夫定停掉也是完全可以的，但是我们要严格掌握几个停药的指征。 拉米夫定的停药指征 拉米夫定停药需要满足三个条件.第一个条件就是ALT(也就是谷丙转氨酶)要恢复到正常，第二个条件是HBV DNA应该降到可检测的最低限度以下，也就是我们常说的HBV DNA转阴，第三条标准是假如治疗以前是HBeAg阳性“大三阳”，我们希望它能转成“小三阳”，而不是仅仅HBeAg转阴，如果满足这三个条件，我们希望再继续应用拉米夫定六个月以上，如果达到这个条件，我们认为就可以安全地停用拉米夫定了。 过早停药会引起复发、加重 如果还没有达到这个条件，比如ALT还没有复常，或者ALT复常但是DNA还没有转阴，或者HBeAg还没有转成阴性，或者HBeAg虽然转成阴性，但是抗-HBe没有转为阳性，那么如果这时候停药,复发率是比较高的。另外如果虽然满足上述三个条件，但是没有再继续巩固治疗六个月以上，过早停药也会引起比较快的复发。所以应当满足刚才说的三个条件，然后继续治疗巩固6到12个月以上，这时候停药才是比较安全的。有材料证实这种复发率是最低的。 治疗中病情变化的建议 如果达不到这个条件，往往会导致停药后的非常短的时间内，甚至一到两个月以内，出现病情的复发，有些人甚至会出现病情的急剧加重。当然这种加重也不必十分担心，因为有材料证实，停药以后如果出现病情的急剧加重，比如转氨酶的升高， HBV DNA的阳转，这时候往往提示机体的免疫功能自动激活，正在清除病毒。 治疗中病情变化的建议 另外我还想补充一点，有一些临床诊断为失代偿肝硬化的病人,可能应用了这种药物，对这种病人从国外的经验来看，效果是很好的，国内也有很多失代偿肝硬化病人在应用拉米夫定，同时也获得了比较好的疗效。对于这部分病人，我们主张无论出现什么样的情况，无论他的病情是不是达到了我们说的那种明显的好转，或者说病情有一些不太好，或有一些加重，无论出现什么情况都不宜停药。 如果是失代偿肝硬化患者，应用拉米夫定时主张长期用药，无论病情好转还是恶化，最好不要停药，这一点希望大家切记。因为如果失代偿肝硬化病人盲目地停药，或者在不太恰当的情况下，突然停药往往会导致病情突然加重，而失代偿肝硬化如果突然加重的话，是有生命危险的。 YMDD变异 关于乙肝病毒基因的YMDD变异的问题。YMDD这四个字母代表的是四个氨基酸，它是位于乙肝病毒DNA聚合酶上面的一个活性位点，这个位点就是拉米夫定所抑制的位点。在拉米夫定治疗过程中，病毒为了逃避药物对它的抑制作用，就在YMDD位点发生了基因突变，突变以后病毒就逃避了药物的抑制作用，所以说这种突变实际上是病毒自己突变的，药物起了一个选择的作用。 什么是选择的作用呢，就是病毒发生突变以后，就可以逃避药物对它的抑制，它就得以生存并且逐渐增多，而那些没有发生基因突变的，我们称之为“野生株”的病毒，对药物是敏感的，在拉米夫定抑制下它就不能复制了，它的数量逐渐减少以至消失。 YMDD变异株的特性 所以药物就起了一个选择性的作用