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重 点 制 度 培 训 三 基 三 严 培 训 业 务 学 习 培 训 合 理 用 药 管 理 临 床 用 血 管 理 交 接 记 录 管 理 科 室 质 量 指 标 分 析 目录 序号 内容 1 科室医疗质量与安全管理小组组成及职责 2 合理用药管理 3 临床用血管理 4 交接班管理 5 科室质量指标分析 6 病历质控管理 7 应急值管理 8 可是医疗质量与安全小组活动活动记录 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 科 室 质 控 文 件 夹 | 儿 科 医疗质量与安全管理小组组成及职责 组长：李爱秋主任医师 副组长：刘淑艳主治医师；护士长宁红茹； 成员：姜宇质控医师；隋晓荣住院医师。 小组职责： 1．在科主任的领导和院质控科的指导下负责本科室质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责指控达标。 2. 对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单，护理等），并做好质量检查记录。 3. 对交接班制度、危急值报告制度、合理用药（包括抗菌药物应用、药物不良反应、不良反应报告存在问题及整改措施、糖皮质激素类药物使用）、临床合理用血（包括输血不良事件、报废血液情况、临床用血评价）进行检查，检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。 4. 定期分析本科室各阶段医疗质量动态总结归纳，对需改进的内容提出整改意见，协助科主任督促落实。 5. 定期向院质控科反馈本科室质控工作进行情况，对违反医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。 抗菌药物应用月度检查汇总表 科室： 年 月 抽查病历情况 患者姓名 住院号 抗菌药物应用存在的问题 责任人 医疗质量与安全管理小组点评 意见 整改措施 整改效果评价 科主任签字： 第 季度药品不良反应报告存在问题及整改措施 科室： 填表日期： 药学室反馈情况 患者姓名 住院号 不良反应上报及病历书写中存在的问题 责任人 医疗质量与安全管理小组点评 意见 整改措施 整改效果评价 科主任签字： 药物不良反应上报病人一览表 患者姓名 住院号 主要诊断 不良反应药品 不良反应 糖皮质激素类药物使用登记表 日期 患者姓名 住院号 诊断 使用药品名称 治疗方案 给药方式 治疗效果 有无不良反应 有无停药反应 有无反跳现象 威海海大医院抗菌药物合理使用责任状 为贯彻落实威海卫[2013]85号文件关于《关于印发2013年环翠区抗菌药物临床应用专项整治活动方案的通知》的精神，进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，维护患者的健康水平，特制定我院抗菌药物合理使用责任状，各科室主任是本科室是抗菌药物临床合理应用的第一责任人，向院长及全院职工承诺并承担相关责任。 一、必须认真贯彻落实有关抗菌药物合理使用的法律、法规和规范性文件精神，如《中华人民共和国药品管理法》、《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《2013年环翠区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》、《中国国家处方集》等。积极推进科室临床合理使用抗菌药物，将抗菌药物专项整治工作与质量管理年活动、“三好一满意”活动等紧密结合起来。 二、必须认真贯彻落实医院抗菌药物分级管理的规定，各级医师不得超越权限使用抗菌药物，紧急情况下，医师可以越级使用抗菌药物，但仅限于1天用量。 三、必须认真落实处方点评及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用通报制度及抗菌药物使用诚勉谈话制度，对存在不合理使用抗菌药物现象，严加考核，整改落实，并记录在案作为职称晋升，评先选优的重要考核指标。 四、科室必须保证抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内：住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下；接受抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检率不低 五、手术科室严格控制抗菌药物的预防使用；Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物不超过24小时。严格执行《2013年环翠区抗菌药物临床应用专项整治活动方案》关于Ⅰ类切口手术抗生素使用规定。 六、临床医生必须按《抗菌药物临床应用指导原则》使用抗菌药物，凡停用、更换、联合使用