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2型糖尿病的口服药物治疗 郑州大学第一附属医院内分泌科 翟 绍 忠 糖尿病的定义 糖尿病（DM）是以血糖增高为主要表现的内分泌--代谢性疾病，主要由于胰岛素的绝对不足或相对不足及/或胰岛素的利用障碍所引起的葡萄糖、蛋白质、脂肪以及水电解质代谢障碍。临床主要有1型和2型糖尿病，其中90%为2型糖尿病。 由胰岛素抵抗经IGT发展到糖尿病的过程 胰岛素抵抗 糖代谢正常 大血管病变 高胰岛素血症 （β细胞代偿） 糖耐量异常 糖代谢失常 大血管病变 高胰岛素血症 β细胞轻度缺陷 糖尿病早期 糖代谢异常 加微血管病变 β细胞缺陷 神经病变 糖尿病后期 糖代谢异常加重 微血管病变 β细胞重度衰竭 神经病变加重 AIR预示NGT→IGT→T2DM 风险 2型糖尿病胰岛素1相分泌丧失 1相分泌的生理意义 抑制肝葡萄糖产生 直接作用于肝脏，抑制肝糖输出 抑制脂肪分解，限制游离脂酸进入肝脏 抑制胰高糖素分泌 减轻餐后血糖上升 减轻后期的高胰岛素血症 1相分泌抑制肝糖生成 1相分泌减轻后期的高胰岛素血症 2型糖尿病B细胞缺陷 胰岛素分泌缺陷 胰岛素脉冲式分泌的异常 高频脉冲幅度减低，规律性减退 次昼夜脉冲规律性减退 葡萄糖刺激的胰岛素分泌模式改变 选择性丧失对葡萄糖的敏感性 病程早期以1相分泌缺失为特征 胰岛素原不能有效转换为胰岛素 2型糖尿病脉冲幅度降低 糖尿病患者高频脉冲紊乱 对葡萄糖刺激敏感性的选择性丧失 胰岛素原增多 正常人分泌的胰岛素原占总胰岛素的比例2% 2型糖尿病患者分泌的胰岛素原比例高达5% ~8% B细胞功能障碍的可能原因 B细胞数量减少 B细胞功能异常 胰淀素沉积 高糖毒性 脂毒性 2型糖尿病存在原发性B细胞缺陷 2型糖尿病患者的胰岛显著少于正常人 患者胰岛中A细胞比例显著增加，B细胞减少 患者的胰岛在体外实验中功能显著低于正常人的胰岛 改善1相分泌可改善胰岛素敏感性 改善胰岛素抵抗也可恢复B细胞功能 早期2型糖尿病的治疗 纠正2型糖尿病的B细胞异常 纠正胰岛素分泌异常 恢复胰岛素1相分泌 增加B细胞对葡萄糖的敏感性 增加胰岛素高频脉冲幅度，不引起分泌节律紊乱 纠正B细胞数量减少 避免B细胞进一步凋亡 增加B细胞数量 口服降糖药物分类 磺脲类： 非磺脲类胰岛素促泌剂； 双胍类； 葡萄糖苷酶抑制剂； 胰岛素增敏剂； 各类口服降糖药的作用部位 胰岛素促泌剂 磺脲类 降糖机制：磺脲类药物主要是直接刺激胰岛B细胞释放胰岛素，其作用是关闭胰岛B细胞膜上的钾通道，促使钙内流，提高细胞内钙离子浓度，从而促进胰岛素释放。 磺脲类药物还可使肝糖原合成增加，分解减少；并通过对靶细胞受体的作用或受体后作用，使周围组织对胰岛素敏感性增强。 常用药物 甲苯磺丁脲 D860 ，0.5g/片，肾脏排泄率100% 氯磺丙脲 0.2g/片，趋向淘汰 格列苯脲 优降糖，消渴丸，消糖灵 ，肾脏排泄率50% 格列齐特 达美康 40mg/片，80mg/片 格列吡嗪 美吡达，利糖妥，瑞安吉，瑞易宁5mg/片，迪沙片，2.5mg/片 格列喹酮 糖适平，糖肾平，30mg/片，肾脏排泄率5% 格列美脲 亚莫利，阿莫利，迪北，1-2mg/片 适应证 1、经过饮食治疗和运动疗法不能很好控的2型糖尿病，特别是体型较消瘦的患者应首选。 2、已经应用胰岛素的2 型糖尿病如胰岛素用量〈20--30U/d，可考虑换用磺脲类降糖药。 3、胰岛素过敏或耐药者。 禁忌证 1、所有1型糖尿病，磺脲类降糖药的应用基础即起降糖作用有赖于尚存在相当数量的胰岛B细胞（30%以上）。 2、2型糖尿病合并严重感染、急性代谢紊乱、进行大手术前后及其他严重应激状态。 3、糖尿病合并肝肾功能不全以及合并妊娠和分娩。 副作用 磺脲类降糖药的主要副作用为低血糖反应，老年人、用量过大、饮食不当、肝肾功能不全均易发生。其他副作用：过敏、粒细胞、血小板减少等。 剂量 降糖药物没有一定用量。强调个体化，特别是