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呼吸阶梯化管理 汕头市中心医院ICU 张淇钏 背 景 链式流程复苏是现代急救中对极危重患者急诊抢救的过程和流程，有六个主要环链组成 呼吸支持的阶梯化管理在整体危重病人的抢救中处于非常重要的地位。 呼吸的阶梯化管理 一、初步判断 二、初步判断的内容 三、四阶梯13类方法 四、跨越阶梯的组合应用 一、初步判断 1、根据患者的一般信息、年龄、主诉判断患者是否有原发呼吸系统疾病。 2、通过患者病情的演化，初步判断患者的整体情况。 3、通过胸片、胸部CT、胸部B超、心电图判断患者的肺功能，以及可能存在的其他风险等。 4、血氧饱和度监测、血气监测等判断患者的病情。 二、初步判断的内容 1、判断患者的呼吸功能由原发还是继发疾病或创伤引起，决定治疗主方向。 2、判断呼吸功能的发展趋势。决定应该采用哪一种呼吸阶梯化的管理方法。 3、判断目前的呼吸功能采用什么等级？，即采用上呼吸道或下呼吸道，有创或无创，临时或长期。 4、一个等级内哪种方法对病人最适合。 三 、四阶梯13类方法 （一）、无创伤类 （二）、有创伤类 第一阶梯：徒手方法阶梯 1、复苏体位 2、开放气道，保持呼吸道通畅 3、胸背按压 第二阶梯：氧疗支持阶梯 1、上呼吸道支持方法 a、鼻塞、鼻导管吸氧 b、面罩类给氧 2、下呼吸道支持方法 c、气管插管/氧疗 第三阶梯：有创伤气道类 1、环甲膜/气管穿刺 2、气管切开 3、气管穿刺导入气管套管术 第四阶梯：人／机械通气阶梯 1 、人工通气 2、 简易呼吸器 3、简易呼吸机 4、常规呼吸机类 四阶梯13类方法SSBM分类表 四、跨越阶梯的组合应用 呼吸的阶梯是由简单到复杂、由易到难、由徒手到器械和机械的过程；适用于病情由缓到急、由轻到重的急危重症患者 特殊情况应该灵活选择跨阶梯处理 哪些情况下我们应该跨阶梯处理 举例： ①对于呼吸心跳停止的患者第二阶梯方法5是首选 ②呼吸道烧伤的患者早期就要由第一、二阶梯尽早或直接进入第三阶梯方法8，以防止呼吸道焦痂脱落导到窒息死亡。 ③神经系统严重创伤或严重卒中的患者，也应该由第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法4、5而进入第三阶梯方法8，尽可能避免方法6； 哪些情况下我们应该跨阶梯处理 ④衰弱的内科疾病患者也应该多采用第一阶梯方法1、2或第二阶梯方法4、5可以循环稳定后进行第二阶梯方法6或第三阶梯； ⑤，哮喘患者在呼吸机支持时多采用方法6，并可延长插管时间；避免气管切开。其它阶梯视情况作为下一步准备。 总 结 呼吸阶梯化管理是指急诊各类紧急抢救患者在呼吸通道的建立上是由独立的阶梯所组成，是按一定的顺序进行，各阶梯相互关联，迅速展开和完成。 在具体临床应用中不能机械照搬原则，而应紧随着阶梯化的思路，灵活准确地把握住关键性首选措施；尤其在急诊常见的内、外科急危重病患者的抢救中，进行阶梯化的、跨阶梯的呼吸支持方法。 * * 第一阶梯：徒手方法阶梯 第二阶梯：氧疗支持阶梯 第三阶梯：有创伤气道类 第四阶梯：人／机械通气阶梯 无 创 方 法 有 创 方 法 上 呼 吸 道 方 法 下 呼 吸 道 方 法 1、复苏体位 2、开放气道，保持呼吸道通畅 3、胸背按压　 4、鼻塞、鼻导管吸氧 5、面罩类给氧 6、气管插管/氧疗 　 7、环甲膜/气管穿刺 8、气管切开 9、气管穿刺导入气管套管术 10 、人工通气 11、 简易呼吸器 12、简易呼吸机 13、常规呼吸机类 第一阶梯呼吸支持 徒手方法阶梯　 第二阶梯呼吸支持 氧疗支持阶梯 第三阶梯呼吸支持 有创伤气道类 第四阶梯呼吸支持 人／机械通气阶梯