老年透析患者护理要边点12月.pptVIP

老年透析患者护理要点 朱华敏 老年人透析时机的选择 美国国家肾脏病基金会透析转归指导小组建议：当残余肾每周的尿素清除数低于2．0，相当于尿素清除率等于7ml/min,Ccr9～14ml/（min·1．73m2）,用尿素和肌酐清除素的算术平均值计算的GFR低于是10．5ml/（min·1．73m2）就应该开始透析治疗。 透析方式的选择 老年ESRD患者常存在着与年龄相关的多个脏器病变，特别是心脏病和脑血管的疾病，不能很好地耐受血流动力学的速度变化，易出现种种急性并发症，并加重原有的病变，增加死亡的危险，因此一般来讲老年ESRD患者选择腹透更好些。但是，具体到每个患者，血液净化方式的选择既要考虑适应证，也要考虑禁忌证，还要视患者的治疗条件并尊重个人意愿。 透析血管通路的特点 老年血透患者由于动脉粥样硬化、营养不良等因素给自体动静内瘘的建立带来困难。常用内瘘是前臂桡动脉与头臂静脉吻合，老年人失败率高达56％。老年人直接行肘部内瘘（肱动脉并行静脉吻合）优于任何其他形式的血管通路，早期失败率仅1．8％，而前臂瘘大于20﹪，血管移植建立动静脉为16．5％。若不能建立肘部自体动静 脉内瘘，用同种移植静脉作为血管通路则优于聚四氯烯的人造血管，并发症少，宿主血管的依从性好，技术操作容易。最常见并发症是血栓形成，常需血管成形术或搭桥术。部分老年患者无论自体或移植建动-静脉内瘘都困难，可选用持久性双腔导管作为长期血管通路的有效补充形式。 老年血透患者由于血管通路功能不良或心脏病变，透析中常常不能达到理想的血流速度，加上容易出现低血压等不良反应，存在透性剂量不足的危险，如果透析不充分，不能有效清除毒素、维持容量及电解质、酸碱平衡，则并发症多，死亡率高。有报道，增加每次透析时间或增加透析频度，适当降低血流速度，在血压的控制 （避免高血压或低血压）及透析充分性上均优于标准透析。因此更适合老年透析患者。 影响老年透析患者存活因素 ①开始透析前的基础状况 ②透析的充分性及营养 ③心理及社会因素 老年人透析低血压及防治 老年人透析中心律失常及处理 老年人透析心力衰竭的防治 老年透析相关淀粉样变及预防治疗 透析低血压及防治 低血压是血透中常见急性并发症，发生率20％-30％，尤其好发于老年、糖尿病或有心血管疾病者。 （1）影响透析中低血压的因素①毛细血管再充盈率②干体重设置不当③超滤率过大④使用低钠透析液⑤低血清白蛋白⑥透析前高血尿素氮水平。 （2）血管反应性变化①醋酸盐透析液应用②透析温度③透析液钙离子浓度④透析进食。 （3）自主神经病变 （4）心脏病变 （5）血管活性物质变化①一氧化氮，扩血管因子水平升高②胰岛素，水平升高，其有扩血管作用③精氨酸加压素（AVP），不能有效升高④肾上腺髓质素，血管舒张因子，水平升高。 防治 （1）通过客观方法确定干体重。 （2）排除低血压的不利因素①透析中适当的超滤 率②避免使用低钠透析液③有低血压倾向的 患者避免使用醋酸盐透析液，最好用碳酸氢盐透析液④有低血压倾向的患者不要使用低钙透析液⑤透析中发生与进食有关的低血压者则透析中不发要进食。 （3）低温透析，提供更好的血流动力学稳定性。其机制是增加了血管对低血容量反应的敏感性，与外同阻力及静肪紧张性增加有关。 （4）血液滤过或血液透析滤过特别适合于伴心血管系统不稳定性者。 （5）可调钠透析，降低了血容量的下降速率，对收缩压有维持作用。 （6）NO抑制剂的使用。 透析中心律失常及处理 老年人血透患者常常有左室肥厚及缺血性心脏病，部分患者有心肌的钙化，对血中离子的变化敏感，易诱发心律失常。 处理：与透析相关的心律失常应终止透析，谨慎地将管路及透析器中的血液缓慢返回机体，然后分析原因，纠正发生的低血压。急查电解质，纠正电解质紊乱，并根据情况选用抗心律失常药物及转复治疗。对快速房颤、室上性心动过速（西地兰、胺碘酮）室性心动过速（利多卡因，胺碘酮）窦性心动过速可选用B-受体阻滞剂。 透析心力衰竭的防治 分不同类型治疗：①慢性充血性心力衰竭，长期透析患者由于绝对或相对透析不充分，营养不良、贫血和其他危险因素下，使心肌损伤、排血量减少，产生浮肿。治疗床旁单纯缓慢超滤或血液滤过。②水钠潴留性心力衰竭，适合各种类型血液净化，但血透简单，方便和经济，故多采用血透。③高血压致心力衰竭，这类多数没有水肿，高血压多为肾素依赖性。治疗降压，最好静脉，快速有效控制血压，衰竭很快缓解。④“心泵”衰竭， 适合床旁缓慢超滤或血液滤过。⑤多脏器功能衰竭，应用肾脏替代疗法（CRRT）。 透析相关淀粉样变及预防 DRA的发生主要与慢性肾衰时B2-MG清除减少或生增加有关，还有晚期糖基化终产物（AGE）修饰的B2