椎间盘突网出症的mit治疗临床研究进展.pptVIP

椎间盘突出症的MIT治疗临床研究进展 王琦 综述报告 * MIT 微创介入技术（Minimal-invasive Interventional Technic, MIT）是指多学科合作，在C型臂X光、CT、MRI、体腔镜等影像设备和电生理设备引导和监测下，以解除神经压迫、消除炎性病灶和阻滞痛觉信号传导为目的的新型疼痛治疗技术 疼痛的流行病学 首诊病人中有40%主诉疼痛，其中20%为长期慢性疼痛 14%的首次就诊病人需要口服药物或接受镇痛治疗以控制慢性疼痛，而6%的病人因为疼痛而导致劳动能力丧失 下腰痛的流行病学 下腰痛（Low Back Pain, LBP)是导致45岁以下病人劳动能力丧失的最常见原因，且在发病率统计上仅次于感冒 大约80%的西方成年人在一生中至少发作过一次LBP，且55%的LBP伴有放射痛症状 椎间盘突出症的MIT治疗 影像引导下椎间盘化学溶解术 1）木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术 2）胶原酶椎间盘溶解术 （重点介绍） CT引导下经皮穿刺激光椎间盘减压术 经皮低温等离子射频消融髓核成形术 脊椎后路显微内窥镜椎间盘切除术 CT引导下臭氧溶解术 影像引导下椎间盘化学溶解术 木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术(Chemonucleolysis) 胶原酶椎间盘化学溶解术 （Chemodiscolysis） 木瓜凝乳蛋白酶髓核溶解术 将木瓜凝乳蛋白酶(Chymopapain，简称木瓜酶)注入突出的椎间盘髓核内，使髓核的主要成分蛋白多糖解聚，从而溶解髓核，降低椎间盘内压，达到解除突出椎间盘对神经根压迫的目的 Lyman Smith（1964）首次应用木瓜酶溶核术治疗腰椎间盘突出症，优良率达70%到80% 应用过程中发现木瓜酶可导致过敏、截瘫和急性横断性脊髓炎等严重的并发症，限制了其临床推广 胶原酶椎间盘化学溶解术 胶原酶是在生理PH和一定温度条件下水解天然胶原的蛋白酶 内源性胶原酶在体内广泛分布，在生理性的胶原分解过程中发挥着重要作用 胶原酶作用机制 胶原酶在中性条件下作用于原胶原分子，使其在离氨基端3/4处断裂成为两部分，原胶原分子一旦断裂后，在30℃条件下即可变性而丧失其螺旋结构，从而易于被组织中其他蛋白酶进一步分解成脯氨酸、羟脯氨酸、羟赖氨酸等，被血浆中和吸收 胶原酶作用机制 成年以后椎间盘髓核的胶原含量占髓核干量的20%到25%，以松散的网状构成髓核的框架；纤维环的胶原占纤维干量的50%到70% 椎间盘突出物是由椎间盘髓核及纤维环组成，二者主要成分均为胶原，胶原酶能特异性地分解胶原，达到消除突出物和炎症刺激的作用，从而获得镇痛效果 胶原酶作用机制 部分研究提示：胶原酶可以减轻椎管内的炎性反应，可能参与其镇痛机制 胶原酶对窦椎神经的影响 具体机制尚需进一步的设计良好、样本量充足、对照充分的基础和临床研究数据支持 木瓜酶Vs胶原酶 相同点：均能解除突出物对神经的压迫 不同点： 1）作用靶物质：蛋白多糖 胶原纤维 2）注射方法：盘内 盘内＆盘外 3）作用机制：减压 减压＆抗炎（?） 椎间盘溶解术Vs外科手术 椎间盘溶解术和传统的外科手术相比，其显著优势在于并发症的发生率大幅度降低 （数据来源：木瓜酶） Bouiller ：化学溶核术并发症的发生率是传统外科手术的1/6，而严重的并发症则是其1/10 Nordby：化学溶核术的术后感染率是外科手术的1/15，神经损伤或出血的发生率是其1/6，死亡率是其1/3 椎间盘溶解术Vs外科手术 椎间盘化学溶解术具有良好的可重复性 Garren：即使溶解术失败，仍然存在再次溶盘或手术切除的指征，而不会对传统的外科手术的疗效产生不良影响 胶原酶的毒理学研究 连续14天每日一次静脉注射胶原酶72U/Kg，试验狗未出现血尿及生化指标改变等临床反应，尸检各脏器未发现明显病变 人注射600～1200U/ml胶原酶至股四头肌有出血、坏死，1个月后遗留瘢痕组织 药物配伍 胶原酶药物配伍要求严格，必须用等渗液来溶解 低渗注射用水、利多卡因可降低酶活性 维生素B1、B6、B12等PH偏酸液体使酶无活性 地塞米松、右旋糖酐等也会影响酶活性 实验研究 胶原酶在椎间盘内及硬膜外腔进行注射，无不良反应，但在鞘内注射具有一定的刺激作用并有明显的剂量相关性，高浓度大剂量的注射会引起鞘内出血和组织坏死 注射区椎间盘6h后开始明显溶解，42h完全溶解成乳状 胶原酶对包膜完整的神经不造成损伤，但对脊髓有溶解作用。 因此，胶原酶绝不可注入蛛网膜下腔 临床研究 Sussman（1969）首先提出用胶原酶治疗腰间盘突出症 尸检和手术摘除的椎间盘溶解试验以及动物试验都证实：胶原酶能特异性地溶解椎间盘内的胶原蛋白和胶原纤维，而对椎间盘邻近的组织、