大学生校外实践教育基地申报指引-南方医科大学综合信息门户.DOCVIP

“创新强校工程” 大学生校外实践教育基地建设项目 申报书 基 地 名 称： 申 报 学 院： （盖章） 共 建 单 位： 所 属 行 业： 项目负责人： 联 系 电 话： 申 报 日 期： 南方医科大学教务处 制 一、基本信息 基地名称 共建单位 共建单位地址 基地建立时间 年 月 基地所面向 的主要专业 一次性容纳 学生人数 是否签订正式的合作协议 协议签 订时间 年 月 协议合 作年限 共建单位 基本情况 单位性质 主管单位 联系人 联系电话 项目 负 责 人 情 况 项目负责人情况 姓名 性别 出生 年月 年 月 职务 专业技术职称 学历/ 学位 联系 电话 电子 邮箱 主要 职责 主要 经历 二、基地运行状况 1．基地情况简述（着重说明满足实践环节需求及合作基地情况） 2．学院实践教学基地概况（着重说明实践基地总体状况、基地管理运行等） 三、建设目标与思路 四、建设内容 （包括条件建设、课程、师资队伍等） 五、进度安排及考核指标 （包括课程建设、考核指标） 六、预期效益 七、保障条件与任务分工 （双方经费投入保障、制度保障、教学质量保障） 八、经费预算及依据（预算科目包括实践基地建设、师资队伍建设、课程建设等，学院根据实际需要可自行确定项目名称） 序号 预算科目 申请拨款（万元） 其他经费来源 经费用途说明及备注 1 2 3 4 5 6 建设经费 预算合计（万元） 九、学院审核意见 学院：（公 章） 学院负责人签字： 年 月 日 十、学校主管部门审批意见 主管部门：（公 章） 领导签字： 年 月 日