液压电梯年自检报告范本.doc

PAGE 共11页 第PAGE 10页 记录号： 液压驱动电梯 年 度 自 检 报 告 报告编号 使用单位 设备代码 XXXXXXXXXXXXXXX公司 说 明 1、本报告适用于液压电梯的年度自行检查。 2、检验依据 TSG T7004-2012 《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单 TSG T5001-2009 《电梯使用管理与维护保养规则》 电梯使用维护说明书 3、 “自检结论”、“审查结论”栏中填写“合格”、“不合格”和“无此项”。要求测试数据的项目应填写实测数据，测试多个或一组数据时在附表或附图中记录。 4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。 5、检验条件应符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定。 6、无相关人员签名、未填写检验日期或未加盖维保单位公章或专用章的自检报告无效。 7、本报告宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，字迹应工整，如作修改，修改处应有修改人员的签章。 8、本报告一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。 年 度 自 检 报 告 基 本 情 况 和 技 术 参 数 设备使用地点及编号 安全管理人员 联系电话 型 号 产品出厂编号 额定载重量 kg 上行额定速度 下行额定速度 m/s m/s 层站门 层 站 门 使用单位 组织机构代码 油缸数量 个 顶升型式 □直接 □间接 控制方式 （□信号 □集选 □并联 □梯群 □按钮 □手柄） 控制 设备名称 □液压乘客电梯 □液压载货电梯 自 检 结 论 该液压电梯按照TSG T5001-2009《电梯使用管理与维护保养规则》和液压电梯使用维护说明书是要求进行了年度自行检查，运行状况良好，各项目符合TSG T7004-2012《电梯监督检验和定期检验规则—液压电梯》及第1号修改单的规定，自检合格。 备 注 检验： 审核： 维保单位（盖章） 自检日期 年 月 日 使用单位资料自查表 项目 文件资料内容 见证材料 审 查 结 论 使 用 单 位 资 料 (1)使用登记资料，内容与实物相符 使用注册登记表 (2)安全技术档案，至少包括制造、安装和改造及重大维修规定的文件资料，以及监督检验报告、定期检验报告、日常检查与使用状况记录、日常维护保养记录、年度自行检查记录或者报告、应急救援演习记录、运行故障和事故记录等保存完好（本规则实施前已经完成安装、改造或重大维修的，制造、安装、改造和重大维修资料如有缺陷，应当由使用单位联系相关单位予以完善，可不作为本项审核结论的否决内容） 制造资料（制造许可证明文件；整机型式试验证书或报告；产品质量证明文件；各种主要安全部件的型式试验合格证以及破裂阀、限速器和渐进式安全钳的调试证书；机房和井道布置图；电气原理图、液压系统原理图；安装使用维护说明书） 安装资料（安装许可证和安装告知书；施工方案；施工过程记录及自检报告；变更设计证明文件；安装质量证明文件） 改造或重大维修资料（