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第二十九单元 泌尿系感染 第一节　急性肾盂肾炎 　　一、诊断和鉴别诊断 　　（一）诊断要点 　　急性起病，可有或无尿频、尿急、尿痛，常有腰痛、肋脊角压痛或（和）叩痛及全身感染症状如寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞升高等。血培养可能阳性，清洁中段尿细菌培养菌落计数对确定菌尿有重要意义：＞105/ml为阳性，＜104/ml为污染，104～105/ml需复查或结合临床综合考虑。因球菌繁殖慢，故＞103即有诊断意义。常见致病菌为大肠杆菌，其次为变形杆菌、克雷白杆菌等。 　　（二）鉴别诊断要点 　　1.发热性疾病：流感、伤寒、疟疾、败血症等与全身症状突出的肾盂肾炎表现相似，应详细询问病史，注意泌尿系统表现，特别是尿液检查，如尿白细胞和细菌学检查阳性，则支持急性肾盂肾炎的诊断。 　　2.腹部器官疾病：易与以腹痛和消化系统症状伴发热及血白细胞增高的肾盂肾炎混淆，应警惕急性胃肠炎、阑尾炎、附件炎等。此时详细询问病史，及时进行尿液化验有助于鉴别。 　　3.区别上下尿路感染：一般有发热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等提示上尿路感染，但仅凭临床表现来分辨上、下尿路感染并不可靠。通常尿沉渣中找到白细胞管型或抗体包裹细菌阳性支持上尿路感染；必要时作膀胱冲洗灭菌法尿培养，如灭菌前后菌落数相似提示上尿路感染，灭菌后尿菌减少，则支持下尿路感染；3天短程抗菌治疗有效者提示下尿路感染，如复发则多为肾盂肾炎。 　　（二）治疗 　　急性肾盂肾炎抗菌治疗最重要，症状明显者，留取尿常规和细菌学检查标本后立即使用抗生素。一般首选对革兰阴性杆菌敏感、而且在尿液和血液浓度均较高的杀菌性抗生素。注意多饮水以增加尿量，促进细菌和炎性分泌物排出。给予高维生素、高热量、易消化饮食，症状明显时应卧床休息，静脉补液。 　　1.轻型 　　宜口服抗菌药物14天，常用抗生素如复方磺胺甲基异噁唑2片，2次/d，氧氟沙星0.2g，2次/d，环丙沙星0.25g，2次/d，或氨苄西林、阿莫西林等某单一药物口服，首选喹喏酮类。 　　2.较严重者（常伴发热、肋脊角痛、血白细胞升高等） 　　应肌肉或静脉注射抗生素，氨基糖苷类抗生素、头孢菌素类、阿莫西林等。 　　3.重症（全身症状明显，用上述药物治疗3～4天，尿菌仍不能阴转且症状加重） 　　应用抗生素，如半合成广谱青霉素（哌拉西林、硫咪唑青霉素、苯嘧唑青霉素等），与氨基苷类抗生素或三代头孢菌素（如头孢噻肟、头孢三嗪、头孢噻甲羧肟等）联合用药。可根据具体情况，选用2～3种抗生素，合理搭配使用。 　　一般经上述抗菌处理，症状于24小时后即可好转，若72小时仍无效或加重者应换药或联合用药，同时参考药敏试验，结合临床调整。抗生素疗程通常为10～14天。停药后1周和1个月再复查尿常规和尿菌一次，两项检查均为阴性者，方可认为临床治愈。在随访复查尿细菌持续阳性和复发者，则认为是治疗失败。应根据尿感的部位和类型给予相应的处理。 第二节　慢性肾盂肾炎 　　一、诊断标准 　　影像学检查有，肾局部粗糙的肾皮质瘢痕，伴有相应肾盂、肾盏变形、缩窄或（和）伴慢性间质性肾炎的表现，并有间歇的尿感发作病史。对某些低热型、血尿型、高血压型等不典型患者和无自觉症状的隐匿型病例，可多次尿细菌学监测，必要时作静脉肾盂造影检查明确诊断。 　　二、治疗 　　首要是寻找并去除导致发病的诱因并尽力祛除，如解除尿路梗阻、纠正畸形、提高机体免疫力等。选用抗生素的原则与急性肾盂肾炎相同，但治疗要困难得多，处理不当不仅疗效差，且可引起肾功能损害。治疗时应注意： 　　（一）联合用药：无论症状轻重都应选用2～3种抗生素或中西医结合治疗。 　　（二）长疗程：急性发作期抗菌治疗2～4周，无效或治疗中复发，可选用2～4组敏感抗生素，每组使用2周左右，间歇3～5天，循环使用，共2～4个月。若上述治疗仍无效或再发者，可采用长程低剂量抑菌治疗。即选用敏感抗生素3～4种，于每晚睡前排尿后口服一种单剂量（相当于日总量的1/2～1/3）药物，循环使用达6～12月。 　　（三）抗菌治疗疗效欠佳或反复发作：需再次寻找并去除易感因素。 　　（四）多饮水促排尿，增加营养也很有必要。 第三节　急性膀胱炎 　　一、临床表现 　　（一）女性多见，多数看起来似乎“健康”。 　　（二）起病急，排尿时尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。 　　（三）无腰痛、肾区叩痛及全身发热或仅低热。 　　二、治　疗 　　（一）多饮水，必要时碱化尿液或加用地西泮、颠茄等缓解膀胱痉挛。 　　（二）初诊用药：3日疗法适用于非复杂性膀胱炎。可选用复方磺胺甲基异噁唑2片、2次/d，氧氟沙星0.2g，2次/d，环丙沙星0.25g，2次/d，或甲氧苄啶0.1g，2次/d。应在疗程结束1周后复查尿细菌定量培养。本方法不适于男性、孕妇、复杂性膀胱炎