河北省卫生许可证.docVIP

附件2 河北省生活饮用水供水单位 卫生许可证申请表 申请单位(签章) 河北省卫生计生委制 填 表 须 知 1、签署文件和填表前，申请单位应当详细阅读相关的卫生法律法规、卫生规范和标准，确知享有的权利和应承担的义务。 2、申请单位填写的单位名称，应与营业执照或者组织机构代码证标注单位名称一致。 3、本表申报内容及所有申报材料均需打印。申请表内容填写应完整、清楚、不得涂改，不需申明的事项请注明“无”，不得空项；所附资料均应使用A4规格纸张打印，建议中文使用四号字,英文使用12号字，所有外文均应译为规范中文；逐页加盖单位公章（或骑缝章）。 4、需要申请单位提交的所有资料目录及要求，由受理窗口随申请表一并发给申请单位。 单位名称 所属区域 组织机构代码 经济性质 法定代表人/负责人 身份证件号码 联系人 电话（传真） 注册地址 邮编 生产经营地址 生产经营场所面积 ㎡ 职工人数 人 专职从业人员数 人 设计日供水量 吨 实际日供水量 吨 供水人口数 万人 申请许可项目 ○公共供水○自建供水○分质供水 消毒方式 ○氯化消毒○二氧化氯消毒○臭氧消毒○紫外线消毒 ○其它 消毒加药方式 ○机械加药○部分机械加药○人工加药○其他 水源水类型 地表水:○江河○湖泊○水库○窖水○其他 地下水:○浅层○深层○泉水 制水工艺 ○混凝○沉淀○过滤○消毒○深度处理○特殊处理 检验室 ○有 ○无 检验人员 人 可检项目 项 提交材料目录：（请在所提供的材料前□内打“√”，所附资料共 页） □1.营业执照或组织机构代码证明（复印件） □2.法定代表人或负责人身份证明（复印件） □3.本单位生产场所总平面图及生产车间平面图 □4.供水管网示意图 □5.制水和水处理工艺流程图 □6.水质净化、消毒设施（设备）配备情况 □7.输配水管材管件、消毒设备等涉及饮用水卫生安全产品的卫生批准文件（复 印件） □8.卫生管理组织、制度 □9.依法取得计量认证资质的检验机构出具的水源水和出厂水水质检测报告 □10.水质检验人员、仪器设备、水质检验项目、自检制度等 11.其他： □委托检验协议 □水源水井及生产区周围30米防护范围内的环境平面图 □地表水取水口防护范围内的环境平面图 需说明的 有关问题 申请单位保证书 本单位谨此确认，申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位：（签章） 法定代表人/负责人：（签字） 年 月 日 年 月 日 河北省生活饮用水供水单位卫生许可证 变 更 申 请 表 敬 敬 告 1、所附资料均应使用A4规格纸张打印，逐页加盖单位公章（或骑缝章）。 2、本表申报内容不得空项，不需申明的事项请注明“无”。 申请单位 地 址 邮政编码 联 系 人 联系电话 传真 卫生许可项目 □公共供水 □自建供水 □分质供水 卫生许可证号 申请变更内容及理由： 申请变更内容及理由： 附：提供的有关资料 （共 页） 需说明的有关问题 申请单位保证书 本申请单位谨此确认，本申请表所填内容及所附资料均真实、合法，无虚假成份。如有不实，本单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。