二甲复审实地访视与访谈内容.docVIP

PAGE PAGE 1 二甲复审各组实地访视与访谈问题 专家组根据项目和内容导向，结合下列内容进行现场观察、访谈与沟通。 （一）管理组 1．请描述医院的组织框架，查看医院组织结构图。 2．作为领导，请你解释审批医院运作的制定和规划的流程。 3．医院是否有总体发展规划？年度计划？所有规划、计划的依据是什么？是否符合医院宗旨与愿景？查看总结与实施情况的资料。 4．如何确保科室年度计划与医院计划、目标、宗旨和愿景的一致？ 5．请说明全院及科室的医疗质量管理框架，提供证据说明其可行性、有效性及改进成果。 6．医院领导是如何支持和促进医院质量管理改进和患者安全工作的，查看相关文件，如： （1）院领导班子是否召开“医疗质量与患者安全管理”方面的专题会议？ （2）医院层面是否召开质量讲评？有哪些人员参与？ （3）医院领导如何接受质量改进方面的培训？ 7．医院是否采用任何一种形式规定每个部门要提供的服务的流程？如何知道这些形式是有效的？ 8．如何以书面形式规定每个部门服务范围？你如何了解这些文件是否与实际情况保持一致？ 9．安全不良事件。 （1）如何处理出现的意外事件（包括死亡）、不良趋势和偏差？ （2）作为医院领导是如何管理、控制这些安全不良事件？ （3）如果病人发生不希望出现的并发症、趋势、变化时，有没有进行一个全面的根据原因分析？请说明医院如何开展根据原因分析过程： 1）医院采取哪些措施提高员工对这类事件的自愿通报率？ 2）医院对这类事件的原因分析是否反馈给工作人员？ 10．作为医院领导您是如何了解医院的整体经济运营情况？ 11．医院如何确保正确、合理的预算管理工作？所有预算是由谁负责管理（决策）的？可跟踪至财务部门查看： （1）近几年预算与事业发展计划及本单位业务规划、工作目标的符合性。 （2）近几年预算执行资料和预算调整报批资料。 （3）预算细化分解情况和执行符合率。 （4）预算执行进度分析、监督考核资料。 12．医院如何正确的分配奖金？依据是什么？查看分配资料。 13．医院如何确保对患者的合理收费？可继续追踪抽查出院患者的收费情况，以及抽查价格管理人员对岗位职责和价格政策的掌握情况。 14．医院对重大经济项目的决策管理和工作流程如何？并有哪些人员参与？抽查重大经济事项的立项论证报告。 15．医院每年投入信息化建设、运行及维护的经费是否有预算？是否达到有关部门的要求？查看专职技术人员及培训经费配置情况、培训资料。 16．医院的信息化系统包括哪些？这些信息系统的建立是由谁决定的？现场查看： （1）信息系统的工作、运作的情况，是否能确保所有信息的连贯性、及时性及有效性？ （2）查看医疗质量管理部门是否能及时查询相关信息、医疗业务动态以及质量控制信息 17．若发生自然灾害或其他不可抗因素导致医院无法正确运作，病人应如何安置？ 18．医院有针对所在社区的各种紧急状况、流行病暴发及自然或其他灾害的救助演习吗？请举例描述。 19．医院是否有紧急事件处理指挥小组？组长和组织分别由谁担任？ 20．医院领导如何支持对专业伦理方面的事项进行监控？ 21．医院领导或部门负责人如何判断员工是否胜任指定的工作？ 22．作为医院领导您是如何根据病人的需要来调整人员配备？ 23．医院是否有外包服务？如果有的话，包括哪些外包服务项目？对于与院外机构签订的外包服务是如何进行监控的？ 24．请描述你们与社区及其他单位负责人在满足社区健康需求方面的计划过程。 25．是否有对口社区服务内容与评审评价记录？ 26．查看相关社区服务的师资队伍名录、培训计划及实施记录。 27．描述有关员工聘用、留用、个人发展和继续教育方面的流程。 28．与员工沟通。 （1）作为医院的领导、管理者，您是如何看待员工对您以及对医院的意见？ （2）您是如何与员工进行沟通与交流？ （3）员工又是如何了解医院的情况及发展？ （4）医院是如何开展员工满意度调查的？如何使用这些数据？并且作为医院领导，您又是如何看待这些数据的呢？可以查看资料。 29．与病人沟通。 30．医院是如何开展病人满意度调查，以满足病人的需求与期望？ 31．病人满意度主要针对哪些病人？包括哪些方面？ 32．除医院自身以外，是否还有第三方进行公开的社会调查与评估？ 33．医院是如何使用病人满意度的数据的？查看相关资料： （1）如果病人第一次来医院看病，病人可以通过哪些方式了解他们所需的服务途径？医院采取哪些措施将病人所需的内容进行告知？可以结合现场查看的结果。 （2）病人若有问题、意见需要投诉、提意见的话，医院是否有提供投诉信箱或院领导接待日？ 抽查员工档案： 评审人员可以记录检查过程中交谈过的员工工号，或者抽查包括医生、护士、后勤、医技、外包服务人员在内的相关人员。 34．查看员工档案，看相关的内容是否完整，查看员工档案中医生、