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多模式镇痛治疗腰椎术后疼痛敏化 流行病学调查 美国每年有50万例患者发生与老龄化有关的椎体压缩性骨折，并引起持续性腰背痛；25%的月经后女性发生椎体骨质疏松压缩性骨折，其中大部分伴有不同程度的胸腰椎椎体骨折，10%的月经后女性X线可见明显塌陷，而X线可见椎体压缩塌陷的，84%伴有腰背部疼痛，4%的月经后女性引起神经症状 骨质疏松伴胸腰椎压缩性骨折 椎体压缩性骨折的危害 一、椎体高度丢失、后凸畸形、弯腰驼背 二、背部肌肉平衡被打破，造成顽固的慢性腰背痛 治疗方案 经皮椎体成形术 PVP：1984年由法国人（Deramond和Galibert）发明的新的脊柱微创手术，它主要用于骨质疏松性椎体压缩性骨折及椎体肿瘤的治疗 PKP：1994年由美国的Wong等设计，通过对后凸的椎体进行球囊扩张和灌注骨水泥来纠正椎体后凸畸形，从而对一些骨质疏松、椎体肿瘤等脊柱疾病起治疗作用 1998年得到美国FDA的批准应用于临床 椎体成形术方法 在C-臂、G-臂或CT引导下，经皮经椎弓根插入特制套管针至压缩骨折椎体中线前缘，加压注入骨水泥 可增加稳定性、止痛，但不能矫正压缩的脊柱，潜在的骨水泥外渗漏可造成神经损伤、椎管狭窄 球囊后凸成形术方法 此法在 椎体成形术基础上，先用特制的气囊将压缩椎体复位，然后在低压下注入骨水泥，减少渗漏 具有增强稳定性、止疼、恢复身高，但膨胀的气囊有可能进一步损伤椎体及邻近组织 术 式 椎体成型术 传统手术 麻醉方式 局麻（安全） 全麻或腰麻（风险大） 手术时间 30--45分钟 2—3小时 适 应 症 广泛(压缩性骨折、血管瘤等) 主要适用于骨折 下床时间 24--48h 术后4周 止痛起效时间 术后即起效 术后3天左右 手术切口 1—2cm 12—16cm 住院时间 3—5天 14—18天 出血量 5-10ml 200-300ml 住院费用 1.2万—2.2万 3—4万 精准穿刺 避免渗漏 脊柱压缩性骨折 注入骨水泥后 手术过程示意图 病 例 分 享 65岁老年患者女性 绝经后骨质疏松 外伤致腰1椎体压缩性骨折 伤后3天于外院行腰椎骨折椎体成形术 外院手术治疗 术后三月余 术后患者出现了严重的慢性腰背痛，阴雨天加重，夜间入睡困难。 术后三月余来我院门诊就诊发现，对侧腰背部广泛压痛，CT见对侧椎体高度丢失，MRI可见严重的腰背筋膜炎。 PKP手术强化对侧椎体 多模式镇痛方案 术前二天给予丁丙诺啡透皮贴剂5mg+塞来昔布200mg bid 手术当天镇痛泵+口服塞来昔布 术后第二天加用一次奇曼丁 一周更换若思本、持续三周，服用塞来昔布一月 完善术后镇痛 “远见” 手术后疼痛的长期影响1: 术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素 术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素 术后慢性痛形成的易发因素包括1 ： 术前有长于1个月的中到重度 疼痛、精神易激、多次手术； 术中或术后损伤神经； 采用放疗、 化疗； 其中最突出的因素是术后疼痛控制不佳和精神抑郁 周围伤害性感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化 ?是形成慢性疼痛的主要机制2 1. 徐建国等，《成人手术后疼痛处理专家共识》，2009. 2. 徐建国等，《疼痛药物治疗学》2007，276. 常用镇痛药作用机制 NSAID作用机制：抑制中枢和外周环氧化酶(COX)，阻断花生四烯酸转为前列腺素，从而减少这些炎症介质引起的疼痛刺激向中枢传递 阿片类药物作用机制： 作用于外周神经的阿片受体 与位于脊髓背角感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物质释放，阻止疼痛传入脑内 作用于大脑和脑干的疼痛中枢，发挥下行疼痛抑制作用 曲马多作用机制： 弱的μ阿片受体作用 抑制5-HT和去甲肾上腺素的再摄取 疼痛 创伤 外周伤害感受器 外周神经 上行传导 下行调控 脊髓丘脑束 脊髓背角 背根神经节 阿片类药物 α2受体激动剂 中枢性镇痛药物 三环类药 抗癫痫药 抗炎药(Cox-2抑制剂、 非选择性NSAID) 局麻药 阿片类物质 α2受体激动剂 选择性Cox-2抑制剂 局麻药 抗炎药物 局麻药 抗炎药物(Cox-2抑制剂、非选择性NSAID) 阿片类药物 抗癫痫药 从镇痛机制上看，不同镇痛药物作用位点不同 1. Clauw DJ. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2015 Feb;29(1):6-19.(15) 伤害感受性疼痛 的主要治疗药物选择 神经病理性疼痛 的主要治疗药物选择 基于疼痛病理机制的药物选择1 伤害感受性 神经病理性 非炎性 外周 中枢 阿片 免疫抑制剂， 抗炎类