围手术期心血震管疾病.ppt

从心律失常角度分析心血管危险性： 心律失常发作时有无血液动力学改变？ 哪种类型的心律失常？早搏、室上速？室速？房颤？心室率是多少？ 第二部分： 手术前的一般评估 1、在中年以上的患者中，约有25%-50%的非心脏性手术的围手术期死亡是心血管并发症所致。 2、术前心脏评估：包括病史、体格检查及心电图评价主要针对辨别潜在严重心脏疾病。贫血亦可使患者处于围术前高危状态。 3、 除了弄清业已存在的心脏病以外，还必须确定疾病的严重程度，稳定性和既往的治疗，其他有助于确定心脏危险性的包括心功能、年龄、伴发病(如糖尿病、周围血管病、肾功能不全)和手术类型(血管手术、长时间和颈部手术危险性较高)。 一、急诊手术 急诊非心脏手术时，手术前的评估只能简单而有重点地进行：比如检查心血管的重要体征、机体血容量状况、电解质平衡情况、红细胞比容、尿液分析、肾脏功能且心电图检查。 全面而细致的评估则有待于手术后进行。 二、对于择期手术： 则有必要对患者术前全面的评估，特别不能轻视病史的采集。对下列活动性心脏病状况一定要进行评估和治疗。 1、非常危险的活动性心脏病 1）不稳定性冠状动脉综合症：不稳定或严重心绞痛或近期（7~30天之间）心肌梗死 2）失代偿性心力衰竭：NYHA心功能IV或恶化或新发心力衰竭 3）严重心律失常： 高度房室传导阻滞：II°II型AVB、III°AVB 症状性或新发的室性心律失常 心室率难以控制的室上速（包括房颤静息时心室率超过100bpm） 症状性心动过缓 4）严重心脏瓣膜病： 严重主动脉瓣膜狭窄（平均压力差超过40mmHg，瓣口面积小于1.0cm2或有症状） 有症状的二尖瓣狭窄（进展性劳力性呼吸困难、先兆性晕厥或心力衰竭） 将心肌梗死或心电图异常Q波视为一项临床危险因子，而急性期心肌梗死（7天以内）或新近期（7~30天）心肌梗死被视为活动性心脏病 2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南 解读： 这种评估是为了达到改善患者围手术期状况，并减少并发症发生。 对于存在高危危险因素者，应积极治疗，除非是紧急情况，均应延期或取消手术。 1、缺血性心脏疾病 2、代偿性或既往心力衰竭病史 3、脑血管疾病病史 4、糖尿病 5、肾功能不全 2、临床危险因素（中等危险的预测因素） 2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南 解读： 有中等危险因素者，肯定会增加围手术期的心血管并发症，应认真处理。 次要危险因素 高龄（超过70岁） 心电图异常（左心室肥厚、左束支阻滞或ST-T改变） 非窦性心律（如心房颤动） 未控制的高血压 3、心血管疾病的标志（次要危险因素） 2007年ACC/AHA围手术期心血管评估指南 解读 没有证据上述因子独立增加围手术期风险，但多种因子存在要高度怀疑冠心病 第三部份 非心脏手术对心脏的影响 指南根据手术性质、大小等因素对非心脏手术进行了危险分层。 （一）高危：（心脏危险性5%) 1、主动脉或其他大血管手术。 2、 周围血管手术。 （二)中危：(心脏危险性5%) 1、 颈动脉内膜剥离术。 2、 头颈部手术。 3、 腹腔与胸腔手术- 4、矫形手术。 5、 前列腺手术. （三)低危：（心脏危险性1%) 1、 内镜操作. 2、 浅表操作. 3、 白内障手术- 4、 乳腺手术。 5、 床旁的手术。 解读： 手术相关性危险与2个重要因素有关：手术类型本身和手术操作对血流动力学影响的程度。 手术时间大于5小时是独立的危险因素。 围手术期液体丢失与心脏事件的增加有密切关系；但术后体液重新分布对术后心脏时间的影响更为明显，体液重新分布包括体液向第三间隙转移及术后应急反应以后第三间隙进入血管内，这种体液转移是巨大的，它可导致心脏负荷明显改变，引起充血性心衰和心肌缺血。  围手术期心血管疾病处理原则 第四部分 1、心血管疾病与生命体征 血压： 超过SBP180mmHg危险，160mmHg以下较为安全，100-90mmHg以下有异常 DBP不应低于60mmHg 脉压变化是容量变化敏感的指标，小于30mmHg提示有异常 脉搏/或心率：50-120bpm较合适 心血管疾病患者：输液量不严格限制，输液速度应控制在120-180ml/h以下 注意低血压的原因：体质性或血容量不足？ 血容量降低（如进食少、失血、补液量少、腹泻和高热等）造成的血压动力学改变： 症状是口干、尿少 早期表现为脉压差缩小 失代偿出现低血压或休克、脉搏细弱 血压过高：注意是否为情绪激动？ 急诊舌下含服卡托普利或静脉滴注硝普钠 老年人血压不宜过低 观察有无心