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双相情感障碍防治指南第二版 红河州第二人民医院精神一科 汤士林 2016年10月19日 目录 第1章 双相障碍概要 第2章 双相障碍临床评估 第3章 双相障碍诊断与鉴别 第4章 双相障碍治疗建议 第5章 特殊类型、人群与治疗监测 第6章 双相障碍治疗循证医学证据 第7章 疾病管理 第1章 双相障碍概要 双相障碍第一版——2007年 双相障碍第二版——2015年 双相障碍第二版的特点 1、与第一版一样，重点在治疗，提出双相障碍的治疗建议。 2、参照更多最新的循证医学的证据锤炼而成。 3、参考文献：第一版指南，加拿大心境和焦虑治疗指导组/国际双相障碍学会(IS-DS) ，美国精神病学协会（APA），英国国立卫生与临床优化研究所（NICE），世界生物精神病学联合会(WFSBP)，英国精神药理协会(BAP)等。 双相障碍概念 双相障碍也称双相情感障碍，一般是指临床上具有躁狂发作或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。 在心境障碍的长期自然病程中，仅有躁狂或轻躁狂发作者非常少见（1%），所以ICD-10及DSM-5也归为双相障碍。 流行病学概况 西方发达国家90年代5.5%-7.8%，2013韩国7.6%-9.8%，2009年中国内地0.13%。 发病机制 一、分子遗传 遗传度高达85% 二、神经影像 1、结构性影像学 CT、MRI，反映脑部结构的形态学改变。双相障碍患者：前额叶、边缘系统局部灰质容量减少及白质结构异常，非特异性脑室扩大等 2、功能性影像学 SPECT、PET、fMRI，还可以反映脑功能状态的变化。双相障碍抑郁发作时全脑血流/代谢弥漫性减低，躁狂发作时全脑血流增加和代谢亢进。大多数fMRI研究结果显示，与情绪调节相关的皮质-边缘系统通路过度激活可能导致了双相障碍的情感症状发作。 三、神经递质 1.5-HT和NE 躁狂5-HT↓ NE↑。 2.DA DA激动剂可以导致躁狂发作，溴隐亭有抗抑郁作用；新型抗抑郁药（安非他酮）主要阻断DA的再摄取。 3.Ach 躁狂NE↑，Ach ↓；抑郁NE ↓ ，Ach ↑。 4、谷氨酸（Glu）、r-氨基丁酸（GABA） 中枢神经系统中谷氨酸作为兴奋性氨基酸与r-氨基丁酸功能具有相互制约作用。抗癫痫药具有提高脑内GABA浓度，可以作为心境稳定剂使用。 5、神经肽Y（ NPY ） 抑郁 NPY↓ 四、神经内分泌 1、下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA） 抑郁症患者血中皮质醇水平升高 地塞米松抑制实验中出现脱抑制 2、下丘脑-垂体-甲状腺轴(HPT) 18%-25%抑郁发作的患者存在甲状腺功能减退。 3、下丘脑-垂体-生长素轴（HPGH） 抑郁患者生长激素分泌减少。 第2章 双相障碍临床评估 一、病史收集 二、体格检查及实验室检查 三、精神检查 四、急症状况 1、自杀风险识别 2、攻击风险识别 五、量表评定与辅助检查 （一）诊断量表 1、DSM-IV-TR轴I障碍用临床定式检查 2、简明国际神经精神访谈 3、复合性国际诊断访谈 4、神经精神病学临床评定量表 5、情感障碍和精神分裂症检查纲要 （二）症状量表 1、young躁狂量表 评定躁狂症状的严重程度的他评量表。 2、汉密尔顿抑郁量表 3、蒙哥马利抑郁量表 4、抑郁自评量表 （三）轻躁狂症状筛查问卷 1、32项轻躁狂症状清单 2、心境障碍问卷 3、双相谱系诊断量表 第3章 双相障碍的诊断 诊断标准 1、ICD-10 2、DSM-5 3、CCMD-3 ICD-10没有分型 DSM-5分为I型和II型 CCMD-3保留反复发作躁狂症 躁狂发作的诊断要点 1、持续的情感高涨或易激惹 2、思维联想加快或夸大 3、意志行为增强 4、生理症状:睡眠减少、交感神经功能兴奋 5、精神病性症状 6、极少数出现谵妄性躁狂 ICD-10与DSM-5诊断要点接近，病程为1周，轻躁狂为4天 病程与预后 病程 躁狂发作的自然病程为数周到数月，平均3个月左右；抑郁发作持续时间通常为6个月到1年，平均为9个月。 预后 双相障碍为自限性病程，但如果不治疗，几乎都要复发。50%的患者能够在首次发作后的第一年内自发缓解，终身复发率90%以上，约15%的患者自杀死亡，10%转为慢性状态。 双相障碍共病问题 1、双相障碍与人格障碍共病 2、精神障碍与躯体疾病共病 3、精神障碍之间的共病 第4章 治疗原则 1、充分评估、量化监测 2、综合治疗 3、全病程治疗 4、全面治疗 5、提高治疗依从性 6、患方共同参与治疗 7、共病治疗 躁狂发作急性期药物治疗推荐建议（包含MECT/ECT） 首选推荐 单用：锂盐、丙戊酸盐、奥氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮等。 合用：（在锂盐/丙戊酸盐基础上）：奥氮平、