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腹部创伤的影像学诊断 浙一医院放射科 俞哲锋 腹部创伤包括胃肠道空腔器官、腹部实质器官的创伤。肝脾外伤主要是指腹部受到外力撞击产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高出坠落、交通意外等引起，患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发表现。 一、影像方法的选择 X线检查对腹部创伤诊断价值有限，主要用于发现胃肠道破裂形成气腹、实质脏器外形改变、排除高密度异物的存在。 超声检查但可应用于不能耐受CT的不稳定的创伤患者。 CT是严重腹部钝器伤、但血流动力学稳定患者的首选影像检查方法。 患者应常规使用口服、静脉造影剂，诊断脏器损伤、活动性动脉出血，静脉内增强十分重要。 较腹腔灌洗只能发现有无腹腔积血，CT还能同时明确有无内脏器官有无损伤，腹部钝器伤、血流动力学稳定患者通过CT检查可明显降低非治疗性开腹手术数量。通过增强可更好显示活动性动脉出血。开放性损伤则不需要这种检查。 MRI应用少见，主要应用于病情稳定患者、CT不能明确病变的实质器官、后腹膜损伤的进一步检查。 二、正常腹部影像学表现 三、腹部创伤的影像学表现 （一）、胃肠道创伤 胃肠道壁内血肿与撕裂伤通常发生于肠道固定的部分，如十二指肠与屈氏韧带旁的空肠。安全带型外伤相关创伤常见于远端小肠及腹膜后结肠。 肠道壁内血肿可造成肠道壁弥漫性增厚，口腹造影剂勾画出肠腔后病变可清晰显示。 胃肠道壁撕裂伤可形成气腹，表现与胃肠道穿孔相同。 空肠损伤常不伴气腹，来自小肠内容物的肠袢间液体可以仅为小肠穿孔的唯一征象。 如有口服造影剂漏出肠道是肠道穿孔的直接征象。漏出造影剂也可位于肠袢见和分布于其他腹膜间隙。 仰卧位腹腔积气常见沿前腹壁分布，也可有位于腹腔内韧带旁和大网膜内，表现为肠袢或结肠旁气泡影。 腹部CT用不同窗观察创伤是非常重要的，肺窗观察腹腔积气，骨窗观察椎体、骨盆骨折。 对可疑积液均应测CT值，以鉴别积血。 空肠壁内血肿 空肠壁增厚、相邻小肠系膜水肿、血肿。 肠系脉损伤的血肿，提示肠系膜血管损伤。 腹部钝器伤，小肠穿孔 宽窗观察腹腔前部游离气体，宽窗有助于区别腹腔内游离气体。 肠道穿孔两例 腹腔积气伴小肠系膜血肿 乙状结肠穿孔 腹腔积气伴系膜血肿 小肠穿孔两例 肠道穿孔的直接征象：造影剂外漏 异位气泡 （二）、肝挫裂伤 病因病理 指腹部受到外力的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。 临床表现 患者可有患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。 影像学表现?1.X线表现：肝影增大，肝脏周界不清，右隔活动减弱或升高，肝曲及右半结肠受压下移。可合并有邻近的胸肋腹壁的挫伤及右侧第10-12肋骨骨折。 2.CT表现：肝包膜下血肿会形成新月形或半月形的低密度或等密度区；相应肝表面的边界失去正常的弧形而变平；在肝实质的血肿则常常显示圆形、卵圆形或星状低密度影；撕裂伤显示单一或多发的线样低密度，边缘模糊。 在肝脏损伤时行肝脏的增强扫描亦很重要，区别平扫等密度的血肿；肝实质强化程度是否均匀，为临床治疗提供参考。 检查方法选择：首选CT检查。 肝脏撕裂伤 肝表面等密度血肿 脾脏缩小 （三）、脾挫裂伤 [病因病理] 主要是指腹部受到外在力量的撞击而产生的闭合性损伤，是常见的腹部严重创伤，多由高处坠落、交通意外等引起。 [临床表现] 患部疼痛，但严重者多以失血性休克、腹部膨隆为首发症状。 [影像学表现]?较肝挫裂伤更常见，病理性质与肝挫裂伤基本相同，X线表现类似肝的挫裂伤。 1.X线表现：脾影增大，密度增加，脾周缘模糊。脾邻近的脏器可受推压移位，可合并相应的肋腹壁的软组织挫伤肿胀、肋骨骨折。 2.CT表现：脾包膜下血肿，形似新月状或半月状的高密度影，相应的脾实质受压变平或呈锯齿状，早期血肿的CT值近似脾实质的CT值，但没有强化；超过10h则CT值逐渐降低，低于脾实质。脾的撕裂，显示单一或多发的线状低密度，边缘模糊。脾血肿与脾实质等密度时，增强扫描是非常必要的。脾周血肿及见到腹腔积血亦是脾损伤的常见征象。 检查方法选择：首选CT扫描。 脾撕裂伤 脾被膜断裂，低密度撕裂伤 脾包膜下血肿，可表现为低密度、不强化 脾撕裂伤 脾下极活动性动脉性出血 脾撕裂伤的延迟显影 （四）、肾创伤 1.病因病理 分为开放型损伤和闭合性损伤。前者见于锐器损伤。后者多见于钝器伤、跌落交通事故，包括病理性肾自发破裂、医源性肾损伤。 根据肾损伤程度可分为四型肾损伤 A.Ⅰ型肾损伤 肾挫伤及肾皮质、髓质撕裂，出现微小裂口、小血肿。肾包膜未破但可有包膜下血肿，但不与集合系统相通。 B.Ⅱ型肾损伤 肾实质撕裂，开口可通向肾盂、肾盏。 C.Ⅲ型肾损伤 严重创伤，包括肾碎裂、横断、多处裂伤和肾血管蒂损伤。 D.Ⅳ型肾损伤 伤及输尿管肾盂交界处，造成肾盂断裂和