新生儿呼吸窘长迫综合征欧洲版防治指南.pptVIP

六、机械通气策略 1．呼吸衰竭的患儿应使用机械通气提高存活率(A)。 2．低碳酸血症会增加BPD和脑室周围白质软化的危险性，应尽可能避免(B)。 3．应经常调整呼吸机参数。从而获得最佳肺容量(C)。 4．应尽可能缩短机械通气使用时间，减少肺损伤(B)。 七、避免或减少机械通气 气管插管和机械通气与BPD的发生以及神经系统不良预后直接相关。避免或缩短机械通气的各种干预手段包括咖啡因治疗、使用或不使用PS的CPAP或鼻塞问歇正压通气(NIPPV)、INSURE技术、可允许性高碳酸血症及早期积极拔管。 “INSURE”技术对于需要PS的婴儿，可通过下列步骤，避免机械通气 气管插管 intubate 表面活性物质 surfactant 拔管使用CPAP extubate to CPAP 1．呼吸暂停的早产儿要使用咖啡因，有助于撤机(A)。需要机械通气的所有高危因素新生儿，包括出生体重1250 g，使用CPAP或NIPPV的患儿等，均需使用咖啡因(B)。 (一)咖啡因治疗 甲基黄嘌呤用于治疗早产儿呼吸暂停以及提高撤机成功率已经有很长一段时间，但截至门前仅有短期疗效的报道。咖啡因治疗早产儿呼吸暂停(CAP)试验着眼于研究咖啡因治疗的远期疗效。一个大范围的围产医学研究，纳入出生体重1250 g的2006例早产儿，生后10 d随机分为使用咖啡因组和安慰剂组，治疗持续到临床认为无需再治疗为止。咖啡因组相比安慰剂组．提早1周撤机，明显降低BPD的发生率(36％比47％)。咖啡因治疗中，体重增长暂时性减慢，但随访到生后18个月，能明显降低死亡或神经系统残疾(OR 0.77;95％CI 0.64～o.93)，降低脑瘫的发生(OR0.58;95％CI 0.39～0.87)，减少认知障碍(OR 0.81;95％CI 0.66-0.99)。CAP队列分层分析发现机械通气的患儿。 使用咖啡因越早，益处最大。因此咖啡因是极早早产儿RDS的常规治疗，能有助于早撤机。 2．优先考虑使用CPAP或NIPPV，避免或减少气管插管和机械通气时间(B)。 3．撤机后可以接受pH7.22的中等程度的高碳酸血症(D)。 4．采用同步和潮气量控制的常频通气模式，及积极的撤机方案能缩短机械通气时间(B)。 机械通气的RDS患儿一旦病情稳定。就要在临床稳定和血气正常的前提下降低呼吸机参数，为撤机做准备。即使是极早早产儿，常频通气平均气道压6-7 cmH2O或高频通气CDP 8-9 cmH2O都可以成功撤机。 病情稳定的极早早产儿长期使用低呼吸频率支持并不增加撤机的成功率。 撤机后使用鼻塞CPAP能减少再插管(RR 0.62;95％CI 0.49-0.77;NNT 6)。 在极早产儿撤机过程中，使用患儿触发或同步通气模式能缩短机械通气时间，但并不能提高远期存活率或减少BPD的发生。控制潮气量的机械通气能避免有害的过度通气。减轻低碳酸血症，Meta分析湿示能缩短机械通气时间，降低气胸的发生，并有降低BPD发生的趋势。 八、败血癌的防治 1．RDS患儿应常规使用抗生素，直到排除败血症。常规方案包括青霉素或氨苄两林联合氨基糖甙类抗生素。但各个中心根据导致早发性败血症的主要病原菌可以制定自己的方案(D)。 2．各个中心根据真菌感染的发生率和高危因素，应制定针对极早早产儿的预防性抗真菌治疗方案(D)。 先天性肺炎的表现与RDS很相似。最常见的致病菌是B组链球菌(GBS)．也可见于大肠杆菌或其他病原体感染。因此对所有RDS患儿都应该检测血培养，同时寻找其他感染证据．如嗜中性粒细胞减少或C反应蛋白增高，在等待实验室结果的同时开始抗生素治疗。对GBS感染母亲预防性使用抗生素可以减少新生儿早发性败血症(RR 0.17;95％CI0.04-0.74;NNT 25)，但对病死率影响不大。 在极早早产儿真菌感染成为新的问题，它比单纯细菌感染的病死率更高，神经系统预后更差。由于真菌败血症临床表现不典型，常常延误诊断，许多中心都制定了预防性抗真菌治疗的方案。有关侵袭性真菌感染的发生率，各种报道相差很大，来自意大利的数据硅示在极低出生体重儿呵高达13％，但在英国进行的基于人群的调查显示仅为2％。预防性的氟康唑和制霉菌素治疗可以降低侵袭性真菌感染的发生率，但缺乏远期预后的研究，关于广泛的抗真菌治疗可能导致耐药性的产生已有共识。有些医院将真菌感染的高危因素列为预防性抗真菌治疗的入选标准，已报告使患儿的预后更好。氟康唑的推荐治疗剂量是3 mg/kg体重，每周2次，持续6周。 九、支持疗法 为使RDS患儿达到最好的治疗效果，适合的支持疗法是必要的，包括维持正常体温、合理的液体疗法、良好的营养支持、治疗动脉导管开放及稳定循环功能维持合适的血压和组织灌注。 (一)体温控制 将传统的足月儿体温