非心脏手术患者围手术期心血管评估.ppt

八、围手术期心脏功能的管理 手术应激使儿茶酚胺的分泌增加。心率、血压的升高使患者易于出现心脏意外。 有研究显示，β-受体阻滞剂对降低心脏并发症和死亡率有意义。尤其是对已知有冠心病或满足以下条件之2者： 年龄≥65岁 高血压病史 总胆固醇大于6.2mmol/L 吸烟史 糖尿病病史 八、围手术期心脏功能的管理 β-受体阻滞剂 他汀类药物 钙离子拮抗剂 八、围手术期心脏功能的管理 β-受体阻滞剂 正在接受β-受体阻滞剂治疗心绞痛、有症状心律失常、高血压的患者，如果进行外科手术应继续使用（IC） 术前检查有缺血证据的高危心脏风险患者，行血管外科手术时应给予β-受体阻滞剂（IB） 应用β-受体阻滞剂，有效的静息心率控制目标值应维持在60~65bpm ，术前开始给药，术中、术后继续应用β-受体阻滞剂控制心率，必要时可静脉应用。 八、围手术期心脏功能的管理 他汀类药物 日益增多的证据表明，他汀类药物有以下优点： 改善血管内皮功能 减轻血管炎症 稳定动脉粥样硬化斑块 八、围手术期心脏功能的管理 他汀类药物 目前正在服用他汀并计划行非心脏手术的患者，应继续使用他汀类药物（IB） 有或没有临床危险因素，拟行血管手术的患者，同样可以服用他汀类药物（ⅡaB） 至少有1个临床危险因素，将行中度风险手术的患者，他汀可以考虑使用（ⅡaC） 八、围手术期心脏功能的管理 钙离子拮抗剂 2003年发表了一项非心脏手术围手术期钙离子拮抗剂应用的荟萃分析，包括了1007例患者的11项研究，提示钙离子拮抗剂显著减少了心肌缺血和室上性心动过速的发生率，减少死亡和心肌梗死的趋势。 尤其地尔硫卓类药物（合贝爽、合心爽）作用显著 二氢吡啶类（地平类）和维拉帕米（异搏定）仅降低了室上性心动过速的发生率 八、围手术期心脏功能的管理 九、术后管理 传统概念上，术后发生心梗的患者的预后极差（死亡率50%） 术后心肌缺血的特点是在术后48小时内高发，尤其应注意：90%以上的病例发作时临床上没有症状 手术当天及术后第1、2天行心电图检查是发现心肌缺血的最有效的方法 九、术后管理 围手术期心肌缺血研究协会运用持续心电监测的方法研究发现：术后心肌缺血多发生在术后第1、2天（术前20%、术中25%、术后55%） 由于术后心肌缺血后果严重，建议在围手术期使用β-受体阻滞剂，术后使用阿片类镇痛药物以减轻术后疼痛 九、术后管理 十、总 结 协作和沟通： 冠心病的评估 对已明确冠心病和既往隐匿型冠心病患者，非心脏手术的术前病史和体检目的是要明确 ： 心肌缺血的范围 发生心肌缺血的运动负荷量 患者的心室泵功能如何 患者是否得到最佳的药物治疗 年龄：高龄（≥75岁）是一个特殊的风险，可使患冠心病的可能性增加，急性心梗的死亡率显著增加，术中或围术期死亡率更高 性别：绝经期女性冠心病发病率较低，女性发生症状性冠心病的年龄较男性要推迟10年以上 冠心病的评估 冠状动脉造影 直至现在，尚无冠脉造影作为风险预告因素评价的报道。 并不是所有血管手术的患者都需要行冠状动脉造影，但对有临床症状，或者经过非创伤性检查（如多巴酚丁胺应激彩超检查等）后提示有冠脉病变的患者，推荐行冠脉造影检查。 对少数有严重冠脉疾病的患者，应在术前行冠脉介入或冠脉搭桥手术，可以降低非心脏手术的风险。 冠心病的评估 高血压的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 许多研究发现高血压1级或2级（高血压收缩压＜180mmHg且舒张压＜110mmHg）并不是围手术期心血管并发症的独立危险因素，但治疗高血压可减少卒中和冠心病所致的死亡； 高血压和冠心病直接相关，术前控制血压有助于减少围手术期心肌缺血的发生，进一步减少术后心脏发病率； 高血压的评估 确诊高血压的患者，抗高血压的药物在围手术期应继续使用 ，尤其应注意避免停用β-受体阻滞剂，因为撤药后易引起心率和血压的反跳 β-受体阻滞剂特别适合术前高血压的治疗，可以减少术后房颤的发生率，降低非心脏手术心血管并发症的发病率和死亡率 高血压的评估 有报道，术前高血压患者更有可能出现术中低血压，而术中低血压有更高的围手术期心脏和肾脏并发症发生率 使用ACEI或ARB更容易出现低血压，可能与血容量下降有关，建议手术当日清晨停用 该类药物（雅施达、洛丁新、科素亚、安博诺、安博维等） 高血压的评估 心力衰竭的评估 五、不同类型心血管疾病的评估 心力衰竭定义：出现下列情况中的任何1项： 充血性心力衰竭病史 肺水肿或夜间阵发性呼吸困难 听诊双肺湿罗音或第三心音奔马律 胸片提示肺部淤血 心力衰竭是独立的风险预测因素 心力衰竭患者应当评估左心室功能 心力衰竭的评估 左心室功能评估的建议 不必对围手术期患者进行常规的左心室功能评估 对病因不明的呼吸困难、目前或既往有心衰发作病史的患者最好进行术前评估 评估方法： 放射