调脂治对疗：难治病例的药物干预.ppt

调脂治疗：难治病例的药物干预 广东省人民医院心内科 广东省心血管病研究所 陈鲁原 内 容 ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗 例1 门诊病历号：488367 就诊日期03-03－17 病史摘要：李XX，女，52岁，近20多天于饱食后赶路时胸骨后闷痛，停止走步稍息即缓解。既往无高血压。 ECG：静息ECG正常，胸痛发作时，ECG胸前导联ST段明显水平型压低伴冠状T 实验室检查： TC 4.5mmol/L,TG 2.26mmolL, HDL-C 1.9mmol/L, LDL-C 3.6mmol/L 血糖正常 ALT 79IU/L, CK 250IU/L 例1 讨论 该患者最合理的处理措施是下列哪项？ A. 立即收入院，行冠脉造影必要时介入治疗 B. 立即给予抗心绞痛药物和他汀类, 择期入院 例1 讨论 该患者降脂治疗首先考虑哪项达标 A.TG B.TC C.LDL-C D.HDL-C 例1 讨论 开始降脂治疗前，该患者最需要补充下列 哪些化验指标？ A. hs-CRP B. Lp(a)/apoA/apoB C. ALT/CK D. TnT/TnI E .BNP/Pro-BNP 例1 讨论 该患者起始的降脂药物？ A.他汀＋贝特 B.烟酸 C.贝特类 D.较大剂量他汀 临床诊断：CHD初发劳力性AP；混合型血脂异常 冠心病降低LDL-C为首要目标 目标值100mg/dl(2.6mmol/L) 起始降脂药为他汀类,应使用较大剂量 调脂治疗中安全指标的监测 服药后几周时应复查血脂及安全指标? 2周 2--4周 4--6周 4--8周 调脂治疗中安全指标的监测 ALT正常上限几倍时应减量或停药? 2倍 3倍 5倍 CK正常上限5倍，应减量或停药? 3倍 5倍 10倍 该病人谷丙转氨酶高是否可服用他汀类？ 天冬氨酸转氨酶或谷丙转氨酶其中之一， 超过正常高值3倍， 不宜开始服他汀。 调脂治疗中血脂与安全指标的监测(续) 服调脂药前和服药后4－8周时应复查血脂及安全指标： 血脂查TC、TG、HDL-C，LDL-C 安全指标查ALT、CK ALT正常上限3倍和或CK正常上限5倍，应减量或停药 若有异常监测指标，应定期复查，追踪到恢复正常为止。 如何处理他汀导致的ALT升高 ALT稍增高: 续服他汀，再测ALT ALT轻度增高（＜５倍）: 减量，再测ALT ALT明显增高（＞５倍） : 停药，测ＡＬＴ直至正常 药物治疗的剂量问题 初始治疗应该用多大剂量治疗 ？（Lipitor） 20 mg 40 mg 60 mg 80 mg 立普妥80mg的安全性在各研究中均得到证实 AVERT MIRACL REVEASAL PROVE-IT TNT 急性冠脉综合征 如基线LDL-C水平低，用标准剂量他汀(如Lipitor20mg或舒降之40mg)甚至也可达到70mg/dL 如基线LDL-C水平较高,用较高剂量他汀，或他汀与依泽替麦或胆酸隔置剂或烟酸合用 选用药物时，除考虑疗效外,还应考虑对该病人的安全性 药物治疗的剂量问题 达标后的剂量 Lipitor减量？ 改为中成药维持? 达标后停药？ 换用作用较弱的他汀 如何根据LDL-C调整舒降之的剂量 LDL-C 100mg/dL 舒降之40mg 2个月后复查LDL-C LDL-C 80 mg/dL 改舒降之20mg 2个月后复查LDL-C LDL-C 60mg/dL 停药 2个月后复查LDL-C 内 容 ACS病人治疗的规范化治疗问题 强化降脂遇到的问题及处理 如何联合调脂治疗 老老年冠心病人的调脂治疗 住院病历号：488599 住院日期：03－06－06 病史摘要： 高XX，男性，60岁，平素体健，血压正