内科学试题病例分析.pdf

内科病例分析 北京大学深圳医院 刘郁 病例分析目的  诊断和诊断依据  鉴别诊断  进一步检查  治疗原则 一、诊断及诊断依据：通过提供的病例摘要，结合掌 握的医学知识和临床实践经验做出初步诊断。正确 的临床思维极为重要。  病例摘要由主诉、现病史、查体、辅助检查四部分 组成。  1、主诉：第一句话就是主诉。如：“男，64岁， 咳嗽、咳痰、喘息30余年，活动后气促10余年，下 肢水肿1周”。  2、病史，是对主诉的进一步描述和说明。上 述病人病史“30年来每年冬季咳嗽、咳痰、喘 息，持续3-4个月，经抗感染及平喘治疗有所 缓解。近10余年来于症状加重时出现活动后心 悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出现少 尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可 有所减轻，体重无明显变化。否认高血压病、 心脏病、结核病、肝病等病史，吸烟40余年， 每日20支”。  认真分析病史可解决约半数以上诊断问题。 但症状不等于疾病，应透过症状这个主观 感觉异常现象，结合所学医学知识去认识 疾病本质。对具体病例应抓住其特征，掌 握病史要点、精髓。  3、查体，有重点进行，抓住重要的阳性和阴 性体征。有补充核实病史意义。  上述病人查体 “T37.5 °C，P110次/分， R26次/分，BP135/70mmHg，神志清，浅表 淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇略发绀，颈静 脉怒张，桶状胸，双肺叩过清音，双肺呼吸音 弱，呼气延长，双肺散在哮鸣音，肺底部可闻 及少许湿性罗音，心界缩小，剑突下可见心尖 搏动。肝肋下2cm，触痛阳性，肝颈静脉回流 征阳性，睥肋下未及，腹部移动性浊音可疑阳 性。双下肢水肿（＋＋）”。  4、辅助检查，包括实验室、影象学及其他特 殊检查，是诊断和鉴别诊断的客观依据。在 病史和查体基础上，恰当的辅助检查对诊断 帮助甚大。但是切不可单靠检查诊断疾病。 9 上述病人辅助检查：血常规WBC12.1 ×10 ， N 92%。 分析 一、诊断及诊断依据  ㈠、诊断  1、慢性喘息性支气管炎急性发作  2、阻塞性肺气肿  3、慢性肺原性心脏病  4、心功能失代偿期  二、鉴别诊断  将在本次病例分析中疑及的疾病逐一列出， 包括已能排除和不能排除的疾病。如本例病 例的鉴别诊断： 1、支气管哮喘 2、冠心病；3、心肌病；4、心包积液  三、进一步检查 为明确诊断和排除其他疾病所需进行的 检查，以及为了解病人基本状况所做的检查。 如本病例 进一步检查 1、胸片；2、血气分析；3、电解质、肝肾 功能；4 、痰培养＋药敏；5 、心电图；6 、 超声心动图  四、治疗原则：根据初步诊断制订的基 本治疗方案，有时只是初步的处理意见。 待进一步检查的结果后进行方案的修改 和完善。  本病例：治疗原则：1、持续低流量吸氧； 2、抗感染治疗（联合使用抗生素或广谱 抗生素）；3、化痰、平喘（支气管舒张 剂）；4、控制右心衰（间断利尿） 5、支持对症治疗 病例1 病史摘要 男性，64岁，咳嗽、咳痰、喘息30余年， 活动后气促10余年，下肢水肿1周。30年来每年冬 季咳嗽、咳痰、喘息，持续3-4个月，经抗感染及 平喘治疗有所缓解。近10余年来于症状加重时出现 活动后心悸、气促。1周前感冒后症状加重，并出 现少尿、下肢水肿，抗感染治疗效果不佳。发病以 来食欲差，有时夜间发作呼吸困难，坐起后可有所 减轻，体重无明显变化。否认高血压病、心脏病、 结核病、肝病等病史，吸烟40余年，每日20支。   查体：T