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第14章 老年人的合理用药 教学目标 了解衰老的特征与学说，了解老年人机体各系统组织结构与生理、生化功能的变化； 熟悉老年人药动学与药效学的特点； 掌握老年患者用药的基本原则； 熟悉老年患者常用治疗药注意事项。 第一部分 衰老的特征及其对老年人的影响 一、老龄化的中国及影响 老年人占总人口的10％，即意味着进入了老龄化社会。 中国于1999年进入老龄社会； 2004年底，中国60岁及以上老年人口达到1.43亿，占总人口的10.97％； 报告预测，2014年将达到2亿，2026年达到3亿，2037年超过4亿，2051年达到最大值，之后一直维持在3亿－4亿的规模。 二、衰老的特征（形态与功能表现） 三、衰老的学说 (一)遗传程序学说：衰老是主动的，遗传程序化了的过程。不同生物的寿命各异,同种生物个体的寿命相近。在人类中,父母长寿者子女往往也长寿。挛生子的寿命也很接近。而各种动物,包括人类,总是雌者寿命较长。 (二)自由基学说：衰老就是由于细胞代谢过程中自由基产物损害作用的结果，故自由基反应是细胞损害的重要因素，从而导致生物体的衰老甚至死亡。 (三)免疫学说：衰老是自身免疫现象对机体自身组织破坏的结果。 (四)交联学说：体内的核酸、蛋白质等大分子可通过共价键交叉联结成难以分解的聚合物，使它们在体内不能发挥正常的功能，使酶活性降低、DNA复制及蛋白质合成障碍，细胞营养受限和细胞内废物累积的严重细胞损害，而导致细胞衰老。 (五)端粒缩短学说: 细胞衰老是由端粒的长度随增龄逐渐缩短所致; 染色体端粒(telomere)，又称端区，端粒是真核生物染色体末端的特殊结构，对染色体具有保护作用; 端粒不断缩短，缩短至临危点(crisis)细胞失去活力，濒临死亡。 四、老年人机体结构与功能的变化 一）心血管系统的变化： 心脏重量增加，左心室壁增厚，心包膜下脂肪增多；70岁以上多有心脏淀粉样变性，主动脉和二尖瓣膜因纤维化和钙化而增厚变硬→导致心功能下降，心输出量降低。 主动脉等大动脉的弹力组织减少，胶原增多，钙沉积→动脉弹性变小、僵硬，内腔狭窄→血流减慢→冠脉及脑、肝等主要脏器血流减少；主动脉和大动脉弹性减弱，外周血管阻力增加→收缩压升高，舒张压略有降低→易发生体位性低血压。 二）呼吸系统的变化 呼吸系统随增龄出现退行性改变，功能减退:肺组织萎缩，肺泡数目减少，肺泡壁变薄，肺泡壁毛细血管显著减少，肺组织弹性下，肺活量减少. 60岁肺功能为20岁的75％. 老年患者易胸闷，疲劳思睡，痰不易咳出. 三）消化系统的变化: 牙釉质磨损、变薄、牙齿部分或全部消失，牙龈萎缩;味蕾减少，味觉减退;唾液分泌减少，淀粉酶含量减少、活性降低→消化功能下降。 食管黏膜上皮逐渐萎缩，平滑肌蠕动输送功能减弱→排空延迟，食管扩张，吞咽困难。 胃运动和分泌功能减退，胃酸、胃蛋白酶分泌减少，排空时间延长。 小肠黏膜萎缩，腺体分泌减少，血流减少,有效吸收面积减少，吸收能力下降，易致便秘。 肝血流减少，影响肝代谢，肝解毒能力降低。 四）泌尿系统的变化 肾脏重量减轻:肾皮质萎缩，肾小球萎缩、肾血流减少→肾单位减少，肾小球滤过率下降，肾排泌功能下降→尿浓缩能力每10年约下降5%。 膀胱肌肉萎缩，肌层变薄，纤维组织增生，容量变小，膀胱括约肌功能减弱→易出现尿频、尿急，甚至尿失禁。 五）神经系统的变化: 脑萎缩，重量下降→蛛网膜下腔增大、脑室扩大、脑沟变宽与脑回变窄→神经元丧失，细胞内脂褐质沉积，胆碱能和多巴胺能纤维退化，胆碱能受体数目减少，乙酰胆碱、多巴胺、去甲肾上腺素等水平降低，从而减少了突触与突触间的信息传递。 动脉粥样硬化与血脑屏障退化→脑供血不足、脑血管破裂或梗死及易发生神经系统感染性疾病。 脊髓重量减轻，细胞脂褐质沉积，深部腱反射减弱，甚至消失;触、温及震动觉阈值升高更明显。 六）内分泌系统的变化： 内分泌细胞、器官、激素受体会发生结构、功能的改变→病理性减退或生理性的下调：胰岛素抵抗出现胰岛素升高；糖皮质激素受体数量和浓度减少，对激素反应性降低。 七）免疫功能的变化： 机体免疫功能降低，主要表现为参与细胞和体液免疫的T、B细胞的减少，NK细胞活性下降，淋巴细胞转化率降低，血清中天然抗体减少而自身抗体水平明显升高→易患严重感染性疾病、免疫性疾病、肿瘤等。 第二部分 老年人药动与药效学特点 一、老年人药动学特点 1、药物的吸收 1 .胃pH的影响； 2 .胃肠活动度的影响； 3 .胃肠与肝血流的影响。 2、药物的分布 1. 机体组成成分的影响； 2. 血浆蛋白结合率改变的影响。 3、药物的代谢 老年人肝重量降低、肝细胞数量减少、肝血流量减少，首关效应显著的药物生物利用度增加； 老年人肝药酶活性降低，使药物代谢能力下降、减慢、消除半衰期延长