感染病例讨论——宗志勇.pdfVIP

感染病例分析 宗志勇 四川大学华西医院 感染性疾病中心 病例1和2 区分定植与致病 定植与致病的区分  尚缺乏公认的标准  主要用于呼吸道标本  定植与致病可以相互转化  三个问题有助于区分 1. 送检培养阳性标本时，患者是否有感染? 2. 本次感染是否有别的病原体解释？ 3. 疗效与敏试是否匹配？ 病例1  患者，男，78岁，AECOPD、II型呼衰、糖尿病。气 管插管后接受人工辅助通气。入院时T 37C、血常 规：WBC 14000 （N 88%），胸片示双下肺斑片影。 入院时采集痰培养（标本1），用哌拉西林/他唑巴 坦经验性治疗。  经治疗后患者情况好转，拟停机拔管。  在入院第2天（标本2）和第3天（标本3）都取了痰 培养  入院3天后痰培养标本1 （标本合格）：肺炎克雷伯 菌生长，对哌拉西林/他唑巴坦敏感。 肺克：污染、定植、致病？  继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况未加重。  痰培养标本2和3 （标本均合格）：鲍曼不动杆菌生 长，对哌拉西林/他唑巴坦耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？  继续哌拉西林/他唑巴坦治疗，情况好转，停机拔管， 查血常规：WBC 8000 （N75%），PCT 0.1，准备转出 ICU。  停机1天后，患者再度出现黄痰、痰量增多，再度插管， 复查WBC 12000 （N83%），PCT0.78.取痰培养（标本 4），更换为亚胺培南，缓解不明显。  3天后痰培养标本4 （合格）：鲍曼不动杆菌和铜绿假 单胞菌生长，均对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南耐药。 鲍曼：污染、定植、致病？ 铜绿：污染、定植、致病？  换用头孢他啶+丁胺卡那霉素，患者情况好转，再 次停机拔管，转入呼吸科，最后好转出院。在转入 呼吸科时，再次取痰培养（标本5和6；均合格）  标本5：白色念珠菌+鲍曼不动杆菌  标本6：鲍曼不动杆菌+嗜麦芽窄食单胞菌 鲍曼：污染、定植、致病？ 白念：污染、定植、致病？ 嗜麦芽：污染、定植、致病？ 病例2  患者，男，45岁，诊断为胰腺炎，气管插管后接受人 工辅助通气。入院时发热、T 39C、血常规：WBC 13000，入院时取气道抽吸物培养（标本1）。入院3天 后，痰多、双肺可闻及散在湿罗音、胸片示双下肺斑 片影和胸腔积液。WBC 12500。此时取气道抽吸物培养 （标本2）。予以亚胺培南+万古霉素经验性治疗。  培养标本1：无菌生长  培养标本2：鲍曼不动杆菌 （对亚胺培南耐药，未做头 孢哌酮/舒巴坦敏试）  鲍曼：污染、定植、致病？  改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治 疗。患者湿罗音减少，胸片示双肺斑片影略有吸收。 但患者仍发热。使用头孢哌酮/舒巴坦后第2天后再 次去气道抽吸物培养（标本3），示鲍曼不动杆菌 生长（敏试结果与标本2一致）。  鲍曼：污染、定植、致病？  继续头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+米洛环素0.1 bid治 疗共8天。患者好转，停药，仍带机机械通气，复 查胸片双肺仍有斑片影。  停药4天后患者再度出现湿罗音，黄色脓痰，胸片 示双肺斑片影增多。再次取气道抽吸物培养（标本 4），再次使用头孢哌酮/舒巴坦3g q6h+米洛环素 0.1 bid后，但无效。  标本4：示鲍曼不动杆菌生长（敏试结果与标本2和 3一致）。  鲍曼：污染、定植、致病？  患者家属不同意使用替加环素  改为头孢哌酮/舒巴坦 3g q6h+帕尼培南1g q12h 3 天。患者再次好转。帕尼培南减为 0.5 q12h 4天。  停药，停机拔管，但胸片上仍有少许斑片影。  患者未再复发肺炎 病例3和4 拓宽诊断思维 抗菌药物治疗失败的常见原因  诊断错误 （包括是由于非感染导致的发热等）  耐药菌感染  剂量不足  免疫受损患者  治疗延迟  感染灶未充分引流  植入物 （导管、假体等）  未遵守医嘱 病例3：18岁女孩、肺炎、呼吸衰竭 ——死亡边缘 的挣扎 N Engl J M